網膜静脈閉塞症の新しい考え方と治療法
BRVOの7不思議
 @血管閉塞のメカニズムが分らない
 A出血のメカニズムが分らない
 B無還流領域の程度が分らない
 C黄斑浮腫のメカニズムが分らない
 D側副血行路と短絡路が分らない
 E網膜細胞死の程度が分らない
 F光凝固の奏功機序が分らない
→BRVOは未知の病


T.無還流領域(NPA)
 NPA良いか?悪いか?
  BRVOでは虚血型(NP型)の方が…
   視力不良・良好の両説がある

 NPAの定義…確立されていない
  1.毛細血管の閉塞
  2.前毛細血管細動脈/後毛細血管細静脈閉塞

 無還流の程度分類
  FPA:FはFullを意味
      軽度の拡張
      略正常
  PPA:PはPartialの意味
      毛細血管の一部閉塞
  NPA:完全閉塞

 各分類について
  FPA:広いほど良い
  PPA:黄斑浮腫の原因となる
  NPA:黄斑浮腫に影響なし

 今後はいかにPPAからの漏出を防ぐかが重要
 新治療開発方針
  @漏出を止める
  A漏出する血管をなくす
  B循環再生(PPA→FPA)
  完全閉塞→還流(−)→漏出(−)


U.BRVO
 治療
  @薬物
  A硝子体手術
  B光凝固

 BRVOに対する光凝固
  BVOS
   視力0.5以下のMEに対し
    Grid pattern:ME↓視力↑
    Scatter凝固:NV、VHになる率↓
   BVOSに対する批判
    NPA、黄斑虚血を混在して評価
    新旧混合、比較的強い凝固
    改善は1.3段階

   Grid pattern光凝固の奏功機序
    1.RPEのバリア破壊…酸素供給↑?
    2.網膜細胞数↓…酸素需要↓?

    しかし、大多数でそうあるべきだがそうではない
    また漏出点の直接凝固が効果があるのではなぜか?

   DMEに対するMA光凝固
    毛細血管瘤凝固は有効

   BRVOはDMEのMAと異なり視認性が悪い
   組織損傷で暗点を生じる可能性あり
    ↓
   小照射径・短時間・低出力照射が良い

 BRVOに対するIVTA
  The SCORE Study Report 6
   BRVOに対するIVTAは推奨しない
  デキサメサゾン徐放剤 Ozurdex
   2Mで最高視力 その後低下
   6M目に再投与で改善
   1Yで3段階改善30%
   副作用:白内障30% 眼圧上昇15%(アジアでは30%くらいか)

 BRVOに対するルセンティス
  BRAVO Study
   視力改善 コントロール<0.3mg<0.5mg
   視力成績 非観血的<観血的
   高度虚血例
    治療6Mで手術群の方が有意に視力良好

 私の治療
  視力0.6以上→経過観察
  視力0.5以下→STTA
  SRF(+),CEP(+)→Sheathtomy
  反応悪い→IVB
  1年以上遷延する黄斑浮腫→Focal PC
  遷延する黄斑浮腫+ERM→硝子体手術


V.CRVO
 SCORE Study
  TA硝子体投与1mgを推奨

 CRUISE Study
  ルセンティスにてわずかながら視力改善

 GALILEO-VEGF Trap硝子体投与
  ルセンティスよりやや効果長い

 +PA+TA同時投与
  効果あり

 私の治療
  虚血型(全体の10〜20%)…PRP
  非虚血型(全体の80〜90%)…PCしない
 
  発症早期(〜3M)→tPA+TA
  緑内障なし→tPA+TA
  黄斑浮腫あるが上記を満たさない→アバスチン
  ルベオーシス→アバスチン+PC

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