アレルギー性結膜疾患の臨床・基礎の話題から
T.臨床:春季カタルによる免疫抑制剤の使い方

春季カタル
 上眼瞼結膜
  石垣状巨大乳頭
 角膜輪部
  充血、トランタス斑
 角膜
  落屑様
  遷延性角膜炎
  シールド潰瘍、角膜プラーク
  新生血管、角膜混濁

 性差・年齢
  男 7割
  4才〜、8、9才がピーク:年少者
 病態
  巨大乳頭
   白濁…好酸球
   粘性眼脂…ムチン+好酸球

 春季カタル=好酸球病と言える
  浸潤好酸球
  ghost好酸球

 好酸球顆粒蛋白が角膜上皮障害を起こす

 Shield ulcer→角膜プラークができる
  プラーク内に細胞残渣集積…好酸球顆粒蛋白(MBP)

 結膜への好酸球浸潤
  肥満細胞→IL-4,IL-13
  T細胞→IL-4,IL-13
  結膜線維芽細胞→筋原線維芽細胞(形質転換)→エオタキシン

 ステロイドレスポンダー
  0.1%デキサメサゾン 3回/日 1〜2週間
                  10才未満 10才以上
   low responder(≦5)         0     7
   intermediate responder(6-15)  5     4
   high resipondr(≧15)        4     0

  フルオロメトロン 6回/日 1ヶ月
                       3〜9才
   low responder(≦5)         70%
   intermediate responder(6-15)   30%

 カルシニューリン阻害剤 
  パピロックミニ
   2週間でTrantas dots消失
   巨大乳頭
    リンデロン+リボスチン 無効例
    +パピロックミニ→粘性眼脂↓、角膜障害↓
   ステロイド離脱率
    6ヶ月で3割が可
   副作用…重篤な例は少ない
  タリムス…重症型に使うことが多い
   1ヶ月で巨大乳頭消失
   ステロイド離脱率 54%
   副作用
    あまりない
    熱感、刺激感
  
  比較  
   パピロックミニ タリムス
    効果マイルド  効果強い
    持続性     即効性(1W)
    防腐剤なし   防腐剤入り
    軽〜中症例   重症例
    抗アレ・ステ併用  単独使用、急性増悪期

  使用方法
   寛解維持→シクロスポリン+抗アレ
   軽〜中症例→シクロスポリン+抗アレ
   重症→タリムス
   さらに増悪あれば→ステロイド追加

   免疫抑制剤は1ヶ月使用して効果と副作用を確認する
   効果がない場合は漫然と使用せずステロイドに戻す

 ステロイドの必要性
  結膜線維芽細胞→筋原線維芽細胞(形質転換)→エオタキシン
             ストロイドのみ抑制可↑

 抗アレルギー剤
  長期間使用
   刺激感が少ない方が良い
    浸透圧比 0.6〜2.0%
   防腐剤が少ない方が良い
  cf:リボスチン
    浸透圧比 0.9〜1.1
    BAC 0.003%


U.話題提供

ムチンとアレルギー
 正常なムチン産生はアレルギーを予防する
 ドライアイの人はアレルギー性結膜炎になりやすい
 花粉症患者さんには抗アレルギー剤+人工涙液を考慮

重症アレルギーとムチン
 春季カタル…粘性眼脂→ムチンと好酸球
 慢性アトピー結膜炎…角膜上皮の角化と結膜組織の瘢痕化

肥満細胞→(脱顆粒)→ATP
              →結膜上皮→MUC4
              →胚細胞→5AC
              →角膜上皮細胞→MUC16
              (P2Y2作動薬(ジクアス)はここに作用)
             →IL-13,amphiregulin→ムチン産生↑

V.基礎

免疫には2種類ある
 自然免疫 Innate allergy
 獲得免疫 Adaptive allergy

結膜上皮
 機能 @バリア機能 Aアレルギー炎症を制御
 上皮由来Th2誘導サイトカインによるアレルギー反応
  Eosinophil-Predominant inflammation

アレルギー反応の主経路は抗原による物理的刺激

抗原
 ダニが春季カタルの一番の原因
 ダニはCysteine protease,Serine proteaseといった蛋白分解酵素活性を持つ
 結膜上皮細胞よりTSLP(サイトカイン)産生
  TSLPはアレルギー反応のmaster switch
 春季カタルでは巨大乳頭中にTSLPと肥満細胞が発現

IL−33
 サイトカイン誘導
 抗原刺激やcell necrosisで産生
 necrosisによるNatural inflammation
 肥満細胞でIL-33発現
 巨大乳頭、CCh、アトピー皮膚炎組織に存在
 IL-33→好酸球↑

IL−25
 上皮細胞で産生され、アレルギーを発現
 春季カタルの巨大乳頭に存在

春季カタルは抗アレルギー剤、ステロイド、免疫抑制剤だけでは治らない
 Innate allergyを抑えないと制御できないと思われる

Copyright © Sugimoto Ophthalmic Clinic All Rights Reserved.