トラベクレクトミーの臨床エビデンス

Ⅰ．ＭＭＣ併用レクトミーの歴史

　一大学病院の緑内障手術
　　ＰＯＡＧ、ＮＴＧ　30％
　　ＰＥ緑内障　34％
　　ＤＭによるＮＶＧ　20％
　　ぶどう膜炎　7％
　　…続発緑内障の占める割合が多い

　　内眼手術の既往
　　　あり　57％

　　術式
　　　レクトミー　78％
　　　チューブシャント　12％
　　　エクスプレス　4％

　濾過手術の歴史
　　1857　von Graefeによる虹彩切除術
　　　　　透明な胞状隆起＝ブレブ
　　1869　de Weckerによる強膜切開術
　　1906　Lagrange
　　1909　Elliotによる管錐術、Sheie手術
　　1961　レクトミー
　　　　　低眼圧を防ぐためSugarによる強膜弁を作成した濾過手術
　　1968　Cairns濾過胞による眼圧下降を発見
　　1983　ChenによるＭＭＣ＋レクトミー
　　1984　Heuerによる5-FU術後結膜下注射
　　1991　Kitazawa:眼圧下降はＭＭＣ>>5-FU

　切開部位：輪部→円蓋部基底結膜
　　円蓋部基底結膜切開の輪部切開に対する特徴
　　　血管：富む
　　　ブレブの大きさ：低くてびまん性
　　　手術時間：短い
　　　術後眼圧：同じ
　　　　↓
　　　手術が楽で濾過胞感染に強い(？）
　　　入院中に漏出の可能性あり

Ⅱ．内眼手術とレクトミー

　レクトミー不成功のリスクファクター
　　内眼手術の既往

　ＮＶＧに対する濾過手術予後因子
　　若年齢○
　　ＣＲＶＯ
　　硝子体手術○
　　増殖膜の網膜剥離
　　PAS raio
　　両眼性のＮＶＧ

　結膜侵襲とレクトミー
　　キシロカイン結膜下注射で成績↓
　　上直筋への牽引糸
　　結膜切開後1年以上の緑内障眼で線維芽細胞増殖、リンパ球浸潤↑
　　結膜の縦切開側にはブレブが形成されにくい

　白内障手術とレクトミー
　　ＥＣＣＥ・ＩＣＣＥの時代レクトミーの予後は不良
　　　結膜瘢痕
　　ＰＥＡとレクトミー
　　　フェイコの結膜瘢痕を避けて上方結膜にレクトミー可

　強膜切開とレクトミー
　　ＰＥＡは有水晶体眼に比べレクトミーの予後は不良

　ＩＯＬ眼がレクトミー抵抗性なのは？
　　水晶体がないとレクトミー抵抗性？
　　房水中のタンパク組成の変化？
　　２年以上前にＰＥＡ施行したＩＯＬ眼で房水中の炎症性サイトカイン濃度↑
　　　水晶体上皮細胞から炎症性サイトカイン

　レクトミー単独vs角膜切開フェイコ＋レクトミー
　　レクトミーと白内障手術の期間を空けた方が眼圧は上がりにくい
　　１年以内では有意にリスク↑

　レクトミーのコツ（まとめ）
　　初回手術が圧倒的に成績良好
　　白内障手術、硝子体手術で上方結膜を温存
　　ステロイド点眼を術後も継続（炎症↓）
　　ハイリスク（IOP↑↑）は白内障同時手術を避ける
　　レクトミー後の白内障手術は１年以上空ける

Ⅲ．新しく登場した緑内障手術

　レクトミーの繰り返しはレクトミー不成功の危険因子
　アメリカでは２回目以降
　　レクトミー↓　チューブシャント手術↑
　チューブインプラント
　　バルベルト Baerveldt
　　　プレートが大きい…効果大
　　　レクトミー不成功例に
　　ＥＸ－ＰＲＥＳＳ
　　　フラップ作成と繊維柱帯を開ける代わりにステントを挿入
　　　低眼圧を避けるため
　　　レクトミーの代わりに

　チューブvsトラベクレクトミートライアル (TVT trial)
　　レクトミー既往眼、白内障手術既往眼
　　成功率と早期合併症はチューブシャントの方が良い
　　晩期合併症は同じ

　　早期合併症
　　　脈絡膜剥離
　　　前房形成不全
　　　結膜リーク
　　　前房出血
　　晩期合併症
　　　角膜浮腫→内皮細胞減少
　　　知覚異常（ブレブがころころする）
　　　チューブ露出