早期に発見した小児の眼疾患

小児の眼疾患

　小児は深刻な眼の病気は少ない
　稀が疾患が多く絶対数が少ない

　成人の眼疾患
　　生活習慣（食事、スマートフォン）
　　加齢変化
　小児の眼疾患
　　生活習慣
　　　近視の低年齢化（ＤＳの影響？）
　　器官形成の異常、先天性疾患

小児の前眼部検査

　細隙灯
　ＵＢＭ
　ＲｅｄＣａｍ
　　ＲＯＰ以外の眼底疾患全般
　　年長児用のプローブ
　　隅角の広範な観察

　画像検査の有用性
　　短時間での検査、観察を保管
　　小児では十分な時間をかけての検査は不可
　　　疾患・病態の知識により診るべき患者を絞る

　睡眠導入・全麻下での検査
　　詳細な観察
　　眼圧測定

　細隙灯
　　ハンディタイプ
　　　乳幼児
　　　観察光量不十分
　　　　前房の細胞・フレアの観察には不適
　　　　ぶどう膜炎、網膜芽細胞腫の播種病変
　　スタンドタイプ
　　　若年齢でも親のだっこ等で可

　ＵＢＭ（超音波生体顕微鏡検査）
　　乳幼児では全麻が困難
　　年齢に関わらず可
　　　カップ、プローブのサイズが問題

　角膜の混濁
　　原因により混濁の機序が異なる→視覚障害の様相に違い
　　　例）ヘルペスならば角膜不整→ＣＬ必要　　

　　先天性
　　　形成異常
　　　　Peter奇形
　　　　強角膜デルモイド
　　　ジストロフィー
　　　代謝異常疾患
　　後天性
　　　ウイルス感染症（角膜ヘルペス）等

　角膜デルモイド
　　強主経線上にデルモイドを含む斜乱視
　　屈折異常の程度：デルモイドの大きさと相関

　　単純切除…早期からＨＣＬによる不正乱視の矯正が可能
　　角膜移植（表層/全層）…手術時期が問題

　高度の角膜混濁
　　小眼球
　　眼瞼欠損…部分的兎眼
　　　等

　角膜混濁と水晶体異常の合併例
　　irido-corneal-lenticular dysgenesis
　　Peter奇形…もう片眼にも何らかの異常合併多

　虹彩・瞳孔の異常
　　瞳孔膜異残
　　　通常、形態覚遮断は軽度
　　　瞳孔領のposterior synechiaは散瞳剤ではずす

　虹彩異色症
　　虹彩実質の高度萎縮→瞳孔機能に影響

　水晶体の異常
　　混濁
　　　形態覚遮断
　　　形態覚遮断の程度を混濁の状態で判断は不可
　　　全身疾患、固視の程度、眼振を参考に
　　屈折異常、高次収差
　　　①星芒状混濁
　　　②後部円錐水晶体
　　　　　強度の不正乱視
　　　　　眼内レンズ手術適応
　　　　　合併症
　　　　　　硝子体動脈遺残組織
　　　　　　Clopuet管
　　　　　　ＰＦＶ
　　　　　　ＰＨＰＶ
　　　③後極混濁
　　　　　ほとんど進行しない
　　　　　形態覚遮断弱視にならない
　　　④後嚢の形態異常
　　　　　後嚢の膨隆：後天性・遅発性
　　　⑤前嚢の形態異常
　　　　　Peter's
　　位置異常：偏位・亜脱臼
　　　水晶体欠損の合併 lens coloboma
　　　Zinn小帯の減数…亜脱臼

　　　水晶体偏位
　　　　通常、強度近視・乱視を伴う
　　　　ＩＯＬを入れるもの一つの手段

　　球状水晶体
　　　前・後嚢とも曲率半径が前後に厚み大
　　　新生児期には球状水晶体の形態が強まる→浅前房

　　　ｃｆ：生後早期の角膜混濁
　　　　緑内障（？）
　　　　代謝異常（？）
　　　　内皮機能不全(？）
　　　　浅前房

　　　ｃｆ：顔面血管腫
　　　　単純血管腫(？）
　　　　Sturge-Weber(？）
　　　　先天緑内障の合併＜50％
　　　　　↓
　　　　脳の萎縮・石灰化
　　　　２徴候でも除外できない

　　　ｃｆ：先天緑内障
　　　　生後６ヶ月まで
　　　　隅角発達異常緑内障

　　　ｃｆ：発達緑内障の診断
　　　　牛眼→診断容易
　　　　緩徐に進行するタイプ→診断困難
　　　　　角膜浮腫（－）
　　　　　流涙、羞明、眼脂
　　　　　　遷延する場合は疑って慎重に経過観察
　　　　　異常発生と診断時期の間に２～３Ｍのタイムラグあり
　　　　　ポイント
　　　　　　◎乳頭陥凹拡大
　　　　　　眼圧
　　　　　　角膜径…３才まで大きくなる
　　　　　　角膜浮腫…不顕例あり
　　　　　　前房深度…年齢に依存

　　後部胎生環…虹彩と角膜が癒着
　　先天無虹彩…緑内障を合併すると難治

　ＲｅｔＣａｍ
　　隅角検査に利用
　　irido-corneal dysgenesis
　　

小児白内障の視機能術後管理
　屈折異常
　弱視
　眼位

屈折管理
　無水晶体眼
　　術後１週間以内できるだけ早くのＣＬ装用が原則
　　検影法＋頂点間補正＋近見加入（乳幼児）
　　　視力発達は近方視から

　　頂点間距離補正
　　　ＣＬ度数＝眼鏡度数÷（1－頂点間距離m×眼鏡度数）
　　　仮に、＋10Dトライアルレンズを装用
　　　検影法による度数＋12D→補正分＋2.02D
　　　板付きレンズで眼前20cm→補正分＋3.79D
　　近見加入
　　　＋3D
　
　　lenticularタイプのＣＬ
　　　１歳未満ではハイパワーのＣＬが必要
　　　光学部の前面カーブとキャリア部のレンズデザインに違い
　　　レンズ重量を下げる
　　　サンコンマイルドＥｐ

　　弱年者のＣＬは両親との共同作業
　　　仰臥位にて四肢ごとバスタオルでくるめる
　　　一人は押さえつけ一人は入れる

　　ＣＬのずれ・脱落・紛失
　　　ハイパワーの主にＨＣＬの宿命(？）
　　　レンズの保持：lenticularタイプ×デザイン
　　　　　　　　　　上眼瞼とキャリア部の間にできる涙液層がフラットになるように
　　　　　　　　　　→陰圧
　　長期管理
　　　成長とともに明視域を遠方に調整
　　　遠方視力への要求に応じＢＣをフラットに

　ＩＯＬ挿入眼
　　若年齢
　　　ＩＯＬの補正…術後近視に変化
　　　近用度数：ＥＸタイプ、（累進眼鏡）
　　年長児
　　　近用度数：累進眼鏡、累進ＣＬ

　　眼前１～２ｍに焦点を合わせると遠・近とも視力良好
　　術後近視化
　　　１０才を超えても続く然を超える近視可
　　　長期の観察が必要
　　　視力不良群ほど近視化大
　　　片眼の手術例では視力良好でも無水晶体眼は有意に近視可

　　後発混濁（posterior capsule opacification ＰＣＯ）：ＹＡＧ不適応例
　　　ＰＣＯは２期的に切除
　　　術後近視化

　小児における近視化
　　小児の白内障術後：屈折矯正の面で近方明視の不良？
　　強膜の強度低下→眼軸長↑

　　無水晶体眼における近視化の要因
　　　視力良好では近視進行
　　　　明視域限定によるボケ
　　　弱視治療中→二重焦点の近用部使用をチェック（ＥＸタイプ）
　　　視力良好例ならば累進眼鏡・ＣＬ

ふきぬけ骨折
　好発部位
　　下壁…眼窩下神経溝
　　内壁

　開放型骨折…成人
　閉鎖型骨折・線状骨折…子供
　　痛み、嘔吐
　　筋の絞扼→壊死になることも

　症状
　　複視（片目つぶり）
　　頭位異常
　　眼球運動時痛
　　嘔気・嘔吐（迷走神経反射）
　　鼻出血
　　眼窩気腫による眼球突出
　　下直筋…下転・上転×
　　下斜筋…回旋障害、頭部傾斜

　診断
　　障害の有無＋障害後遺の判断
　　若年者では画像のみがたより
　　眼窩ＣＴ

　　障害の疑いの場合
　　　全麻下でＦＤＴ・復位
　　　　これで治ることもある
　　　　治らない場合陥頓整復手術
　　障害ありの場合
　　　まず経過観察…自然回復あり
　　　自然回復ない場合
　　　　ＦＤＴ
　　　　陥頓整復術
　　手術では、眼窩骨壁の整復は行わない

　結果
　　斜視の変化
　　第一眼位ＰＣＴでは両眼視良好のため上下ずれは少ない
　　複視小