黄斑疾患の病診連携 v.2

抗ＶＥＧＦ療法
　MARINA,ANCHOR Study
　　滲出型ＡＭＤ
　　新生血管黄斑症
　　黄斑浮腫
　　→上記疾患で視力低下の抑制・改善ができるようになった

　メリット
　　ＣＮＶ縮小
　　網膜浮腫・下液の吸収
　　→早期の視力改善

　デメリット
　　安易に選択
　　病態の根本的治療ではない…繰り返し投与必要
　　高額

MARINA,ANCHOR Study　月毎の視力変化
　導入期
　　視力↑↑
　　　１ヶ月目＞２日目＞３日目
　　毎月１回計３回必要
　維持期
　　悪化させない治療

維持期の戦略
　Proactive療法…悪化する前に定期的に注射
　ＰＲＮ(pre re nata)…悪化の徴候があれば注射
　　現在の大勢
　　１ヵ月後との経過観察が前提
　　悪化の徴候をどこにするか？
　Treat and extend
　　悪化しなくても来院すれば注射
　　注射間隔を２週間ずつ伸ばす
　　悪化すれば２週間ずつ短縮

ラニビズマブ臨床試験
　Marina,Anchor：monthlyが視力改善効果◎
　CATT：ＰＲＮ、monthlyが◎

CATT Study　１年視力
　ラニビズマブ、ベバシズマブで差がない
　ＰＲＮ、monthlyで差がない

CATT Study　２年視力の推移
　ラニビズマブ、ベバシズマブで差がない
　monthly＞ＰＲＮ　差がある

　monthlyは視力悪化のリスク減
　ただし、完全なドライ化の維持はＲＰＥの萎縮を招くという報告あり

Treat and Extend
　診察日には毎日、次から２週間ずつ延長、最長３ヶ月間隔
　monthlyより少ないが投与回数は多い
　すべての人にtreatする必要があるのか疑問

総注射回数減少のために
　variable dosing（テーラーメード）
　　初回治療でもＰＤＴとの併用治療の可能性検討
　　必ずしも導入期は３回投与しない(dry plus 1)
　経過中dryなら治療をスキップ(Check and extend)して間隔を延長
　視力不変で網膜下液だけの再発なら投与スキップもあり
　　網膜下液はあまり視力低下を起こさない
　治療に反応が悪ければ別治療に移行

滲出性ＡＭＤの基本的治療指針
　ＣＮＶの位置
　　中心窩を含まない→ＰＣ
　　中心窩を含む
　　　病変タイプ
　　　　典型的ＡＭＤ→抗ＶＥＧＦ
　　　　ＰＣＶ
　　　　　抗ＶＥＧＦ…視力が良い場合
　　　　　抗ＶＥＧＦ＋ＰＤＴ
　　　　　ＰＤＴ
　　　　ＲＡＰ
　　　　　抗ＶＥＧＦ＋ＰＤＴ（または視力良好なら抗ＶＥＧＦのみ）

アイリーア
　ＶＥＧＦ－ＡすべてのアイソフォームおよびＰＩＧＦを阻害
　結合活性が長い
　　アイリーア　８３日以上、ラニビズマブ　３０日
　VIEW試験
　　視力維持率は１年と２年で同じ
　　ルセンティスに非劣性

　維持期の戦略
　　Proactive
　　　１ヶ月毎のルセンティス→２ヶ月毎のアイリーア
　　再発までの期間延長を期待されたがあまりない
　　負担減でもやはり高額
　　ルセンティスのtachyphylaxis、non-responderのレスキューになる
　　ルセンティスを超える薬効
　　再燃を完全に止められない
　　網膜下出血、炎症、脳血管イベント(？）の合併症ありうる

その他の疾患の治療選択
　ＥＲＭの黄斑浮腫→硝子体手術
　ＢＲＶＯのＰＣ後の浮腫
　　aneurismが原因ならＰＣ

黄斑疾患の病診連携
　怪しいかなと思ったら視力が良くても紹介
　　黄斑疾患は治療前と後の視力が相関

しばらく経過観察可能な場合
　視力良好、自覚変化が乏しい
　アムスラーで異常なし
　長期経過例
　発症初期のＣＳＣ
　網膜に構造変化のないＥＲＭ（変視なし、視力低下なし）
　ＲＰＥの不整
　軟性ドルーゼンのみ
　　ただし要注意
　　とくに両眼性ではＲＡＰ発症（視力低下）
　　３年以内に両眼に発症するリスク高い

早めに紹介
　急激な視力低下、変視、自覚悪化
　出血、白色（黄色、橙色）滲出物
　原因不明だが何か変、とくに若い人
　ＯＣＴにて網膜下液・浮腫→治療対象
　ｍＣＮＶは拡大が早い

維持期の管理
　視力低下伴う滲出の再発→紹介
　１ヶ月毎の診察
　患者の指導
　　日頃から片眼ずつアムスラー（１０度の視野に相当）
　　見えにくくなったら急いで受診
　　対側眼の観察
　　　片眼ＡＭＤの19％が２年以内に対側眼に発症
　ブロナック点眼液の補助効果の可能性
　　ラニビズマブ投与回数↓した
　　　中心網膜厚↓…浮腫↓か