眼窩骨折に適切に対応するために

０．前置き

「眼科プラクティス」では
　軽度→数日間経過
　下方視で複視→手術
　眼球陥凹→手術

漫然と経過を見ると
　眼球運動障害…複視
　眼球陥凹

Ⅰ．病態

ＣＴ
　骨…白色
　眼眼筋…灰色
　脂肪…黒色
　空気…黒色

分類
　１．部位
　　下壁
　　内壁
　　内下壁
　　上壁＝頭蓋底骨折
　　外壁＝頬骨骨折
　２．形状（折れ方）
　　開放骨折
　　　明らかに折れている
　　閉鎖型骨折
　　　一見折れていないように見える
　　　骨の弾性により元の位置に戻る（若木骨折）
　　　眼窩組織が骨折線に絞扼（トラップ）
　　　white-eyed blow out fructure
　　　　所見に乏しい

Ⅱ.統計

年齢、性別
　10～20才代　男性
　
　年齢が低い…閉鎖型が多い　10才まででは8割
　　　　　　　　　　　　　　20才まででは圧倒的に多い
　年齢が高い…開放型が多い

部位
　１割は眼窩以外の骨折を合併
　　頭蓋亭＞鼻骨＞上顎骨＞頭蓋底
　頭蓋底もありうるということ
　　ＣＴで頭蓋内のfree air→すぐに脳神経外科へ紹介

Ⅲ.診断の手順とポイント

　Hess chart
　両眼単一視野
　ヘルテル眼球突出計
　ＣＴ

問診
　だぶって見える
　　正面視での複視の訴えは少ない
　眼を動かすと痛い
　　複視の自覚がないこともしばしば
　頬がしびれる
　　三叉神経第Ⅱ枝は小鼻、口唇、歯茎も支配
　鼻をかんでまぶたが腫れた
　　気腫
　嘔気
　　迷走神経反射
　口を開けにくい、開けると痛い、噛み合わせができない
　　頬骨・上顎骨骨折
　鼻閉感
　　鼻骨骨折
　鼻水
　　頭蓋底骨折（髄液鼻漏）

Hess chart
　再現性高いが30°までしか測定できない
両眼単一視野
　全視野を測定可能できるが誤差が大きい
　正常域
　　上方40～50°、下方50°、鼻側50°、耳側50°

　２つはセットで検査することが重要

Forced duction test
　絞扼眼窩組織を損傷する可能性あり
　原則的に行わない

ＣＴ
　３方向の軟部条件
　　水平断
　　冠状断
　　傍矢状断…視神経と平行に
　狭いスライス幅
　　2.0mm以上では不可
　小児では被爆を考慮
　合併骨折では３Ｄ撮影

閉鎖骨折は要注意
　嘔吐
　　脳神経外科を紹介…脳震盪と誤診しやすい
　ＣＴ
　　脂肪が上顎洞内に Bone thickness sign
　　　骨折に伴って骨膜下に出血
　絞扼
　　脂肪だけではない
　　下直筋…Missing rectus
　　　眼窩内から下直筋がmissing
　　絞扼された筋肉の壊死の可能性…超緊急手術（24時間以内）

手術
　時期
　　明確なガイドラインはない

　閉鎖型
　　自覚がない場合を除き、早期に手術が必要
　　　遅いほど眼球運動の回復に時間がかかる
　　　一定時間過ぎれば回復しない
　　2～4日以内が望ましい
　　Oculocardiac reflex
　　　嘔気・除脈・失神が三徴

　開放型
　　経過は様々…総合的に判断
　　複視の自覚→手術
　　内下壁、広範囲の単独骨折
　　　眼球陥凹を生じやすく2週間以内の手術が勧められる

　手技
　　①骨折した自家骨片または吸収性人工骨（Super FIXSORB）
　　②シリコンプレート
　　　　３ヶ月で抜去
　　アプローチ
　　　経皮または経結膜または経鼻腔