Ⅰ．乳頭腫脹
乳頭腫脹
うっ血乳頭
頭蓋内圧亢進
乳頭浮腫
偽性うっ血乳頭
診断手順
偽性を除外
両眼か片眼か
発症様式
卒中型
炎症型
好発部位・性差
乳頭周囲線維混濁（＝傍乳頭血管隠蔽）
傍乳頭血管隠蔽の有無
偽性うっ血乳頭
所見
傍乳頭血管隠蔽（－）
小乳頭が多い
生理的乳頭陥凹の欠如
乳頭血管起始部の変位
乳頭埋没ドルーゼン
治療
視神経低形成を合併していることが多い
神経線維厚菲薄やそれに伴う視野欠損
乳頭埋没ドルーゼン
ＣＮＶの発症に注意
両眼か片眼か
両眼性うっ血乳頭→頭蓋内圧亢進症をまず除外する
ＭＲＩ 頭蓋内占拠病変
idiopathic intracranial hypertension（ＩＩＨ）
静脈洞血栓
肥厚性硬膜炎
脳脊椎液吸収不全
両眼性でうっ血乳頭以外の病変
サルコイドーシス
原田病
動脈炎性虚血性視神経症の両眼発症
小児のＡＤＥＭ
片眼性視神経炎
虚血性視神経症（動脈炎性・非動脈炎性）
Ⅱ．視神経炎と虚血性視神経症
視神経炎ｖｓ虚血性視神経症
乳頭所見だけでは鑑別不可能
発症様式を確認
視神経炎なら
65才以上で初発は無い（高齢者は脱随性疾患が多い）
２週間で視力は最低になる
球後痛・眼球運動痛
治療：原則的に入院してパルス療法
非動脈炎性視神経症なら
40才以下での発症はまれ
起床時突然 (natural hypotension)の視力低下
低還流による卒中
小乳頭
除外診断による
治療：有効な治療法は確立されていない
動脈炎性視神経症なら
75才以上がほとんど
女性に多い
突然のきわめて重篤な視力低下
全身の血管炎、炎症性閉塞
鑑別に要する検査
ＭＲＩ、血液検査、視野検査（中心暗点/水平半盲：特異的ではない）、ｃｆｆ（回復期の指標）
治療：緊急対応
注意を要する視神経萎縮
視力が低下中、視力低下が慢性化
耳側ｒｉｍ蒼白化→圧迫性を疑う
エタンブトール視神経症
内服１年以内の患者の3％
両眼の盲中心暗点だけでなく両耳側半盲を呈することも多い
Ⅲ．視野異常
視野異常
視索路の構成要素
１）視細胞
２）網膜神経節細胞～網膜内繊維層～視神経
３）視交叉以降：垂直経線・水平経線の両方あり
視神経線維束欠損→マリオット盲点
視交叉より中枢→固視点に向かう
Ⅳ．眼球運動
眼球運動
動かないパターン
１）両眼性
単眼性…眼位麻痺
２）拘束性…forced duction test
麻痺性
３）筋原性
神経原性
神経筋接合部異常
小児の重症筋無力症では必ずしも眼瞼下垂、テンシロンテスト（＋）とならない
動眼神経麻痺が疑われたら
１）２つのＧの除外
Graves病
ＭＧ
２）単独or複合麻痺（海綿静脈洞病変）かの確認
滑車神経（上斜筋）麻痺合併の有無
下方視時内方回旋の有無
動眼神経麻痺＋滑車・外転・三叉神経麻痺の合併→海綿静脈洞病変
さらに＋視神経障害→上眼窩裂～眼窩尖端部病変
３）瞳孔散大（動眼神経麻痺）合併しやすい→ＩＣ－ＰＣ症候群
動眼神経麻痺の原因としての動脈瘤
成人17％ 小児3％
他の脳神経麻痺
視神経→上眼窩裂病変
滑車・外転・三叉→海綿静脈洞病変
過誤支配（異常再生）
対側の眼瞼下垂、上転障害←動眼神経核（中枢）障害（脳梗塞・出血）
動眼神経核 上眼瞼挙筋は両側支配
上直筋は対側支配
滑車神経麻痺
外傷
微小循環障害
脳外科手術後
外転神経麻痺が疑われたら
Fisher症候群
急性の外眼筋麻痺＋運動失調＋健反射消失を三徴とする免疫介在性ニューロパチー
両眼性外転障害で発症し、全外眼筋麻痺に移行
顔面神経麻痺の合併もありうる
多くは上気道系感染後に発症し、１～２週間で自然寛解
Wernicke脳症
ビタミンＢ１欠乏、アルコール多飲
眼球運動障害：外側に目を動かせなくなり、寄り目になってしまうことがある
わからない上下複視
Skew deviation
ギラン・バレー症候群と共通する特徴を有し、亜型と考えられる
一側の眼球が下内方へ，他側が上外方へ偏倚
下方偏倚した側の脳幹障害を示唆する
Ⅴ．甲状腺眼症
甲状腺眼症
治療
放射線、パルス→手術
手術時期
消炎後斜視角が安定した時
上直筋、拘束、再手術→全麻
難治例・重症例
初期治療を受けていない→パルス
治療期間
パルス ３～４Ｍ
手術
安定するのに３Ｍ
症状
朝調子が悪い
甲状腺
正常 40％
既往歴あり 60％
充血 30％
片眼性 10％ 両眼性 90％
甲状腺症 男：女＝１：６、甲状腺眼症 男：女＝1：1.6 …眼症は男でも多い
苦手意識を克服するための
エッセンシャル神経眼科
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