上下斜視の治療方法を知って実践しよう
手術を勧めるべき上下斜視５つ
先天性上斜筋麻痺：手術で斜頸を改善
手術の意義
斜頸の改善
整容的な眼位改善
良好な両眼視機能の獲得と維持
手術のタイミング：斜頸や上斜視の原因が上斜筋麻痺であると確定後
斜頸・斜視の程度が強い
手術希望あり
＊希望しない場合：顔面の非対称化・体幹の骨格への影響について説明
手術：下斜筋減弱術が第一選択
下斜筋減弱（後転術ｏｒ切除術）
上下偏位が15⊿を超えるｏｒ術後の残存斜視→術式追加考慮
上直筋後転術
上斜筋縫い上げ術
健眼の下直筋後転術
斜視手術の説明＋注意点：術後に反対眼の上斜筋麻痺が判明することがある
→潜在性の両眼性上斜筋麻痺
下斜筋過動症：横を見たら片目が上がる
手術の意義
整容的改善
良好な両眼視機能の維持
手術のタイミング：診断がついたら
両眼視機能が良好でも整容的に目立つ
顕性の水平斜視に合併→同時手術
手術希望あり
手術：下斜筋後転術
交代性上斜位：「たまに白目になっていた」
手術の意義
整容的改善（完全消失は難しい）
両眼視機能の維持
手術のタイミング：診断がついたら
→低年齢児はしっかり見極めてから（交代性上斜位ｏｒ/ａｎｄ下斜筋過動
両眼視機能が良好でも顕在化しやすいとき
手術希望あり
手術
両眼 上直筋後転術
両眼 下斜筋前方移動術…下斜筋過動過動合併時
甲状腺眼症：非活動期に手術を検討
手術の意義
整容的改善
複視の改善：正面視と下方視での複視消失が目標
手術のタイミング：非活動期
消炎後（ステロイド投与終了）
ＭＲＩのＳＴＩＲや造影で炎症がない
斜視角に大きな変動がない
手術：罹患筋の後転が基本
例：下直筋の肥厚・線維化で伸展制限や上転障害→下直筋後転術
滑車神経麻痺：見た目にはわかりにくいが複視がつらい
手術の意義：改善できるもの
複視（正面視と下方視が目標）
プリズムでも消失しない回旋複視
代償性頭位異常（斜頸・顎上げ）の改善
手術のタイミング
循環障害が原因のとき：７～８割は発症後約３ヶ月で自然軽快する
発症後半年経過しても改善傾向なし・斜視角が安定→手術検討
治療方針：斜視角と外方回旋偏位の有無をみる
有→上下偏位の矯正→プリズムor手術
無→上下偏位の大きさ
10⊿未満→プリズム
10⊿以上→手術
手術：垂直筋の水平移動で外方回旋斜視を治す
１筋腹の移動で6～7°の回旋を矯正
例）上直筋を耳側移動・下直筋を鼻側移動→内方回旋↑
患眼：下斜筋短縮＋鼻側移動
上直筋後転＋耳側移動
健眼：下直筋後転＋鼻側移動
上下斜視
手術・プリズム適応が多い
小角度でも複視はつらい
正面視・下方視の複視なしをまず目指す
整容的改善も重要
回旋複視の存在を念頭に
回旋複視は手術で治す
症状を詳細に訊く：カバーテストやＡＰＣＴでは検出不可
保存的治療
プリズム：上下複視の改善に有用（とくに融像幅の狭い上下斜視に）
「組み込みプリズム」と「膜プリズム」がある
麻痺眼・非優位眼に
違和感の少ない角度
斜視角の60～40％が多い
ボツリヌス毒素：適応は少ないが活動期の甲状腺眼症はトライ
適応：12歳以上
活動期の甲状腺眼症
消炎しながら注射可能：成功率 43.8％
拘縮した筋には効果がない→手術へ
患者への説明
定量が難しい
約３ヶ月間で効果は消失：本来経過観察すべきであった症例にもトライ
副作用：（他のタイプの）一過性の斜視や複視・眼瞼下垂
手術
良い適応：小角度で回旋なし
斜視角が小さい（10⊿以下）
回旋偏位角度が小さい
上下偏位を矯正してみて回旋の自覚が消失するか確認
一過性複視の可能性
一過性血管性麻痺の自然治癒
原因疾患の治療により改善・変動する可能性がある時期
手術非適応
結膜切開が困難（近い将来、緑内障手術が必要となる症例）
希望していない
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