加齢黄斑変性症 最近の進歩
Ⅰ．加齢黄斑変性症とは
ＡＭＤとは
ＰＥＤ、ブルッフ膜のaging
ドルーゼン、ＰＥＤの変化→地図状萎縮、ＣＮＶ、ＰＥＤ剥離、瘢痕病巣
黄斑の定義
中心窩を中心とする半径3mm（3,000μm）
Cf：乳頭直径 1,500μm
視神経に入る静脈径 125μm
ＡＭＤの疫学
日本人（久山町研究…ｎは大きくない）
滲出型 50歳以上の約0.7％ 男＞女
萎縮型 50歳以上の約0.1～0.2％
白人
40歳以上の1.64％
50歳以上の2.06％
…日本人は白人の半分の頻度
滲出型は日本全体で50万人
ＡＭＤ
多因子疾患（複合疾患）
遺伝因子：ＣＦＨ遺伝子多型
ＲＡ1遺伝子多型…日本人の15％にある
両親から受け継ぐと約7倍
片親から受け継ぐと約4倍の発症率
環境因子：◎喫煙、光暴露、生活習慣
遺伝因子なくても発症あり
ＡＭＤの分類法
１．萎縮型と滲出型
萎縮型のＯＣＴ：ＰＥＤ萎縮、choroidal signal enhancement
滲出型のＯＣＴ：無～中等度反射…ＣＮＶ
２．国際分類
視力異常（－）、早期：加齢黄斑症（軟性ドルーゼン、ＰＥ異常）
視力異常（＋）、後期：ＡＭＤ
地図状萎縮＝萎縮型ＡＭＤ
新生血管黄斑症＝滲出型ＡＭＤ
①ＣＮＶ
②ＰＥＤ
③円盤状瘢痕病変
どれか１つ証明できればＡＭＤ（日本と違う）
３．厚労省調査研究班分類
１．前駆病変
①軟性ドルーゼン
②ＰＥ異常
２．ＡＭＤ
１）滲出型
ＣＮＶ
滲出性/出血性ＰＥＤ
２）萎縮型
繊維性瘢痕
サブタイプ
狭義ＡＭＤ
ＰＣＶ
ＲＡＰ…神経網膜内にＮＶ
ＡＭＤは基本的にはType2(色素上皮を越えて網膜下の新生血管)
近視性ＣＮＶ、特発性ＣＮＶ…Type1(色素上皮下の新生血管)
Ⅱ．臨床像の変化
ＡＭＤサブタイプの頻度
狭義ＡＭＤ 35％ 男、片眼が多い
ＰＣＶ 55％ 男、片眼が多い 狭義ＡＭＤより５歳位若い
ＲＡＰ 5％ 女、両眼が多い 高齢者も多い
他眼のドルーゼン
狭義ＡＭＤ 30％
ＰＣＶ 24％
ＲＡＰ 78％
３年間で、ＰＣＶ↓ ＲＡＰ↑…臨床像の白人化
視力良好、病型分類不能例↑
Large soft drusen…ハイリスク
125μm以上
ビテリフォルム・ドルーゼン…Best病
クティックラー・ドルーゼン
網膜色素上皮が悪い…Adult Bestに近い状態
白人では多かった
Ⅲ．ドルーゼンと萎縮型ＡＭＤ
ドルーゼンの重要性
ドルーゼンの分類
①Soft drusen under RPE
ＯＣＴ：drusenの内容は無反射ではなく内容物に高輝度の密度あり
②cuticular drusen punctate under RPE
ＦＡ：Stars in the sky
ＯＣＴ：小さくて突き上げる形（vitelliform detachment）
その部位の色素上皮が傷むから
③Subretinal drusenoid deposits above the RPE
Reticlar (pseudo)drusen
広義ＡＭＤの20％にあり
ＲＡＰ、dryＡＭＤに多く、ＰＣＶに少ない
Ⅳ．治療方針
治療対象となる病変かどうか
①萎縮型は治療対象ではない
②ｄｒｙとｗｅｔは連続した病態
③ｗｅｔＡＭＤは直ちに治療
④漿液性ＰＥＤの問題（どうするか難しい）
小さなＰＥＤ（1Disc以下）は治療対象ではない
日本では1Disc以下の漿液性ＰＥＤをｗｅｔＡＭＤに入れない
大きなＡＭＤはｗｅｔＡＭＤに区分されるが、ＣＮＶが検出されない症例では治療の判断が困難
ＰＣＶへのＰＤＴは大出血が引き起こされることがあり予測不能
ＰＤＴの現状
単独治療はしない
ＰＣＶには抗ＶＥＧＦ薬との併用が有効
1st choice ではない（補助的に使う）
抗ＶＥＧＦ薬
マクジェン…6週有効（今はあまり使用されず）
切れ味はルセンティスに劣る
ルセンティス…近視ＣＮＶには保険適応なし
白人の10％に Subfoveal geographic atrophy
アバスチン…ルセンティスと同効果？(CATT Study)
合併症：無菌性眼内炎
何もしなくてよい
一定の頻度で必ず起こる
VEGF Trap-Eye…合成蛋白（抗体ではない）
8週有効（12週治験中）
抗ＶＥＧＦ療法の原則
導入期…必ず4w毎3回投与
維持期…必要に応じて投与
OCT、視力で評価
ルセンティスの維持期で投与回数の違いによる予後（ﾉﾊﾞﾙﾃｨｽの資料）
月1回投与→視力↑
必要に応じて投与→視力↓
3ヶ月毎投与→視力↓
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