加齢黄斑変性症－診断と治療のトレンド

疫学
　欧米で失明原因１位
　日本で４位

診断
　日本の分類
　　１．前駆病変
　　　　　軟性ドルーゼン
　　　　　ＰＥ異常
　　２．ＡＭＤ
　　　　　萎縮型
　　　　　　地図状萎縮
　　　　　　外網状層外層細胞消失
　　　　　滲出型

　欧米の分類
　　Ⅰ型ＣＮＶ
　　　ＦＡ：occult CNV
　　　橙黄色のドーム状ＲＰＥ隆起
　　　double layer sign
　　　　ＲＰＥとブルッフ膜の間にＣＮＶ（ＳＲＤ）
　　Ⅱ型ＣＮＶ
　　　ＦＡ：classic CNV
　　　灰白色滲出斑＋出血

　ＰＣＶ
　　滲出性ＡＭＤの40～50％
　　ＲＰＥ下（ブルッフ膜内）にＮＶ
　　橙赤色隆起病変
　　ポリープ病巣
　　double layer sign

　ＰＣＶ（偽classic病巣）
　　網膜下出血＋灰白色滲出物（フィブリン）
　　EDI-OCTによるPCV所見で鑑別可能
　　　中心窩脈絡膜厚
　　　　正常：250μm
　　　　PCVでは肥厚が多い
　　　　脈絡膜肥厚を伴わないPCVもある
　　◎ＡＭＤの脈絡膜厚
　　　　ＰＣＶ＞典型ＡＭＤ＞ＲＡＰ

　ＲＡＰ
　　網膜内ＮＶ→上下の血管と吻合
　　日本の滲出性ＡＭＤの5％

　　所見
　　　軟性ドルーゼン
　　　網膜出血
　　　ＣＭＥ→ＳＲＤ
　　　結節状高反射（ＲＡＰ病巣）

　　reticular pseudodrusenを伴うことが多い
　　　小さな白斑の多数の集まり
　　　ＯＣＴ：鋸の歯状所見
　　　ＲＰＥの沈着物
　　　ＲＡＰのハイリスク所見
　　　８０歳以上に多い
　　　黄斑耳上側象限に多い
　　　全ＡＭＤの24％
　　　ＣＮＶが発生しやすい
　　　重症化しやすい

　ＦＡＦ（眼底自発蛍光）
　　ＲＰＥ機能と病的変化を表す
　　地図状萎縮…自発低蛍光
　　滲出性ＡＭＤ…自発過蛍光

　ＡＯ－ＳＬＯ
　　補償光学眼底カメラによる視細胞異常の観察
　　錐体を直接観察
　　ＣＣＳ、ＡＭＤで錐体密度低下

治療
　治療指針
　　生活指導（禁煙、食生活）、サプリメント
　　ＰＣ
　　ＰＤＴ
　　抗血管新生薬
　　抗ＶＥＧＦ薬
　　ステロイド

　危険因子
　　加齢
　　喫煙
　　男性
　　日光
　　白人
　　遺伝
　　脂質
　　　　
　萎縮型
　　食生活
　　生活改善
　　　サプリメント

　　　サプリメントの根拠
　　　　ＡＲＥＤＳ
　　　　抗酸化ビタミン＋亜鉛
　　　　レベル１のエビデンス
　　　　後期ＡＭＤへの進行抑制
　　　　早期では予防効果なし
　　　　ライフスタイル・食生活の改善
　　　ＡＲＥＤＳ２
　　　　ルテイン＋ゼアキサンチン＋ω-3脂肪酸
　　　　後期ＡＭＤへの進行リスクは下がらなかった

　滲出型
　　中心窩を含まない→ＰＣ
　　中心窩を含む
　　　典型的ＡＭＤ
　　　　抗ＶＥＧＦ抗体
　　　　２年後にはアイリーアの方が良い傾向
　　　２型ＣＮＶ(clssic)
　　　　網膜下での内皮細胞の活性の未熟な増殖
　　　　抗ＶＥＧＦがよく効く…初期治療の第一選択
　　　１型ＣＮＶ(occult)
　　　　色素上皮下で成熟度の比較的高い毛細血管が増殖
　　　　抗ＶＥＧＦが効きにくい
　　　　難治症例にアフリベルセプト
　　　　より難治例にＰＤＴ
　　　ＰＣＶ
　　　　ＰＤＴ and/or 抗ＶＥＧＦ抗体
　　　　視力0.5以下→ＰＤＴ

　ＰＣＶ
　　病態：ＲＰＥ下の成熟型拡張血管（ときに変性）
　　初期例には有効だが、抗ＶＥＧＦ抗体が効きにくい
　　ＰＤＴが有利…EVEREST Studyでも証明
　　ＰＤＴ単独療法
　　　術後の出血が多いがよく効く
　　　１年後再発しやすい
　　視力良好なＰＣＶに対する抗ＶＥＧＦ療法→充分治る
　　進行例→ダブルセラピー（ＰＤＴ＋ＩＶＲ）
　　0.6以上の視力→ＩＶＲ

　ＲＡＰ
　　ＰＤＴ－抗ＶＥＧＦ抗体併用療法
　　トリプルセラピー（さらに＋ＴＡ）

アイリーア(アフリベルセプト）
　ラニビズマブの現状
　　注射回数が多い
　　耐性症例の存在
　　長期（７年）では視力低下（SEVEN-UP Study)
　アイリーア
　　結合能が高い
　　分子量が大きく半減期が長い
　　ベバシビズマブより分子量小さい→網膜移行が良い

　２ヶ月毎投与

　VIEW Study
　　ルセンティスと１年後の視力維持率
　　　非劣性（同率またはそれ以上の効果）
　　　少ない注射量でも有効
　　ルセンティスに比べ少ない投与回数/受診回数で同等以上の効果が得られる可能性

　ルセンティス→アイリーアへのスイッチ効果
　　ルセンティス　ノンレスポンダー　約10％
　　　　　　　　　タキフィラキシー　数％
　　　　　　　　　　後から効かなくなる
　　上記の対策になる
　　スイッチにて劇的効果、著効
　少ないながら無効例あり
　黄斑ドライ化
　典型的ＡＭＤ、ＰＣＶともに有効
　　色素上皮の病変に強い効果
　アイリーアで初回治療
　　ＲＡＰにも単独療法で著効

ＡＭＤ治療の今後
　予防
　萎縮型に対する治療薬の開発　