年齢別小児眼科診療
０～１歳
自覚的視力検査
固視・追視（両眼・片眼）
嫌悪反射：片眼視力不良を示唆
・子どもたちはおもちゃが大好き（光る、音が鳴る、動く）
・子どもたちの診療におもちゃは強い武器
・振り子様眼振(Pendular nystagmus)は両眼性の視力不良
他覚的検査
眼圧…触診
スキアスコープ
徹照の完全性・左右差
不完全…屈折異常
大まかな細隙灯顕微鏡検査＋眼底検査の役割
～２か月（頸が座らない）
家族の訴え（主訴）…見た目でわかること
視診…顔面形態異常、眼球突出・陥凹
診察室に入った時から子どもを観察
家族歴：白内障、網膜芽種、緑内障、FEVR…）
未熟児？、症候群？
３か月以降
家族の訴え（主訴）…視力面の訴えも出てくる
固視・追視（ペンライトよりおもちゃ、お顔の絵の視標）
新生児・乳児は顔を好んで見る習性がある
嫌悪反射があれば、視力の左右差
手での遮蔽や遮蔽版をあまり顔に近づけすぎない
無言で行わない。保母さんを見習って「とっても上手だね」
眼位・眼球運動
Hirschberg法
Cover-uncover test
向き運動（両眼開放で）、引き運動（片眼ずつ遮蔽して）
２～３歳
見落としていえない疾患は斜視を主訴に受診することが多い
眼底疾患（FEVR、コーツ病、網膜芽細胞腫など）
乳児期に未発見の先天性疾患（片眼の白内障など）
脳腫瘍（頭蓋咽頭腫など）
弱視リスクファクター基準(AAPOS 2021)４歳未満
斜視 ＞8⊿（恒常性）
不同視＞1.25D
遠視 ＞4.00D
近視 ＞-3.00D
乱視 ＞3.00D
４～５歳
可能な検査
視力検査 ４歳で(1.0)が98%
眼底写真・ＯＣＴ
やる気を起こさせる Magic Phrase
「これができたらママも喜んでくれると思うな」
「今日はがんばったね」
「ぜんぶできたね」
「こんどもやろうね」
代替案的 Magic Phrase
「いたい目薬といたくない目薬 どっちがいい？」
対応すべき疾患
〇 三歳児検診後の弱視治療
△ 調節性内斜視：もっと早い発症
△ 間歇性外斜視：手術にはやや時期尚早
◎ 上斜筋麻痺：骨格の変化を予防
◎ 睫毛内反：幅が広いと自然治癒しない
○ 眼瞼下垂：就学までには一考
シクロペントラート（サイプレジン）
散瞳効果は弱い 調節麻痺効果が強い
アトロピンとの差：平均0.45D近視側に偏る
そのまま検眼レンズを試用して眼鏡処方度数を決定
副作用：頻度は低いが、幻覚・錯乱・けいれん。意識消失。傾眠傾向と不穏。
内斜視
先天内斜視：生後半年までに発症→早期手術
調節性内斜視：１～３歳頃に発症
スマホ内斜視：最近は低年齢化？
後天性の場合は、頭蓋内腫瘍の除外必要
間歇性外斜視
恒常性にならない限り待機的に経過観察
コントロール良好なら経過観察
コントロール不良なら手術
５歳以上ではとくに最終成績に差がない
年長～小学生の方が術後生活が良好
上斜筋麻痺
あまり遅くならないうちに手術
５歳で明らかな眼性斜頸→強い顔面非対称性
両眼視がなくなると頭部傾斜しない
睫毛内反
幅が広く角膜炎があれば早期手術
３歳では自然軽快の可能性あり
眼瞼幅の２/３以上睫毛が当たる→自然軽快の可能性は非常に低い
角膜障害が継続すると混濁が永続化
眼瞼下垂
見た目が気になるようなら手術も検討
侵襲度の高い手術は後の修正に影響
顎上げ頭位で代償→弱視にならない
顎上げ頭位を取らない→健眼遮蔽治療
基本的に整容的な問題で機能異常なし
就学前
屈折矯正（眼鏡装用）の効果
治療開始直後は眼鏡のみで経過観察し、４か月をすぎて視力改善がなくなったら健眼遮蔽を開始する
治療開始時の視力が0.2以上、4D以内の不同視弱視であれば、眼鏡装用から３か月は健眼遮蔽をせずに経過観察
健眼遮蔽の併用効果
眼鏡装用のみで視力改善が得られなくなったら、１日２時間の健眼遮蔽でさらに視力は向上する
アトロピンペナリゼーションの効果
中等度弱視に対する健眼遮蔽とアトロピンペナリゼーションの視力改善効果は同等
残余弱視に対する治療 健眼遮蔽
２時間の健眼遮蔽で弱視が残る症例にはさらに遮蔽時間（６時間）を増やすと視力改善が得られる
間歇性外斜視
病態
斜位と斜視が混在
通常は良好な立体視を持つ
自然経過
斜視角・眼位のコントロールともに、半数以上で変わりがないものの20％程度に悪化がみられる
経過観察期間が長くなると、斜視角が悪化する割合は増える
手術
斜視角、斜位のコントロール状態、立体視を評価する
恒常性になる前なら就学時前後まで待つ
本人や保護者が斜視をどうとらえているか（本人の意思も尊重）
小学生
スマホによる急性内斜視（急性後天共同性内斜視 acute acquired comitant esotropia:AACE）
頭蓋内疾患の精査が必要
外転神経麻痺
眼球運動障害がない場合、開散麻痺が関与（脳幹部障害を示唆）
心因性視力障害
原因：家庭内での問題、学校内での問題が半々
治療：家庭内での問題：保護者とのコミュニケーション、だっこ点眼
学校内での問題：担任の先生への相談
診療内科や精神科へのコンサルト
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