角膜疾患の手術適応
1905 最初の全層角膜移植成功
当初、さまざまな縫合法が試された

角膜
 上皮…バリア、ムチン分泌、防御
 実質…透明構造維持、免疫
 内皮…ポンプ機能(透明性を維持)

輪部幹細胞
 体内でも特殊な存在
 幹細胞は本来酸化ストレスに弱い
 輪部は紫外線、酸化にさらされる過酷な部位なのに奇跡的

角膜内皮
 増殖しないのに100年以上存在
 移植後も存在するので、寿命は200年位か

角膜疾患 治療戦略へのステップ

角膜疾患手術適応と術式の選択
1.所見を把握
 1)混濁部位
  @浅層/深層/全層
  A境界明瞭/不明瞭
  B限局性/びまん性
 2)混濁の実体
  @細胞浸潤の有無(炎症?免疫?)
  A瘢痕
  B浮腫
    実質…内皮機能↓の場合必発
    上皮
  C異常タンパクの沈着
    格子状角膜変性症
     実質の浅層〜深層の境界明瞭な混濁
      境界明瞭→移植は不要
    斑状角膜変性症
     実質全層のびまん性混濁でコントラスト感度
      実質全層かつびまん性→移植
2.視力低下の原因をさぐる
 1)角膜混濁が原因?
  @瞳孔域に混濁があるか?
  Aびまん性?限局性?
  B不正乱視?…高次収差
  C他疾患因子…白内障、黄斑疾患

  アベリノ角膜変性症
   顆粒状病変…混濁塊とその間の淡い混濁
   前眼部OCTにて限局性→PTK
  不正乱視の評価法
   ・形状解析
     円錐角膜
     感染後
     顆粒状角膜変性症でも上皮混濁のみ
   ・ハードCL視力
     HCLで矯正視力が改善→不正乱視
3.治療方針を決める
 1)角膜手術が必要か?
    高齢者の白内障合併例はまず白内障手術
 2)角膜移植が必要か?
    PTKですむ例もある
    パーツ移植でもよい?
 
 外科治療 
  PTK
   利点:侵襲少ない
      屈折への影響少ない
      保険適応がある
   欠点:100μmしか切除できない

  PKP
   実質混濁がすべて取れる
   侵襲大きい
   ドナー角膜が必要

   *アベリノ角膜変性症に対するPTK…よく視力が出る
     白内障(+)→先に白内障手術
        (−)→PTK、改善しなければ白内障手術
     淡い混濁が取れれば視力↑
   
  角膜移植
   100μより深い混濁
   内皮不全
   幹細胞不全

  角膜パーツ移植
   PTK
   上皮移植
    輪部
    培養上皮細胞
   実質
    LKP
    DALK
   内皮
    DSEK
    DSAEK
    DMEK

 角膜パーツ移植が発展した背景(1)
  必要な組織しか移植しない
   より少ない侵襲の手術
  術後屈折の改善
   透明治癒≠患者満足

 角膜パーツ移植のキーワード:「低侵襲」「連続性」
  1.低侵襲
   小さい創口
   最小限の組織破壊
    →創傷治癒反応を最小限に抑える
    defaltはfibrosis
  2.連続性
   前眼部には多くの連続性を持つ面が存在
    眼瞼→結膜→輪部→角膜

 角膜パーツ移植が発展した背景(2)
  機器の発達…マイクロケラトトーム、人工前房、フェムトセンカンド
  再生医療
   角膜全体の再生は技術的に困難

T.角膜上皮疾患
 手術適応
  幹細胞障害
   角膜内皮障害+熱傷
   SJS

 cf:輪部幹細胞機能不全の評価
     結膜化(血管侵入)
     F染色
     Impressin cytology

 手術禁忌
  極度ドライアイ(シルマー<5)
  重度の眼瞼異常

 角膜上皮幹細胞移植
  膠様滴状角膜変性症
   2次的脂肪沈着
  深層層状角膜移植+薄切輪部移植
   層状移植はドナーとレシピエントの接着が悪い
   SJSでも
 培養上皮シート移植
  適応:実質混濁が全くない症例…実際はあまりない
  問題:限られた施設
     長期予後不明
     視力改善が限られている

U.角膜実質疾患
 手術適応:視力低下の原因が他にない
      他の対症療法がない
      円錐角膜
      角膜変性症
      コンタクトレンズ不耐症
 術式
  1.層状
     LKD
  2.深層層状
     DALK
      層間に混濁がない
      実質層間の接着がより強い
      Big-bubble technique
      合併症:二重前房→デスメ膜に穴(デスメ膜穿孔)
           空気タンポナーデ可
      PKP vs DALK
       視力:有意差なし
       内皮減少:DALKでは→、PKPでは↓

V.角膜内皮疾患
 手術適応:水泡性角膜症
       上皮だけでなく全層が浮腫になってくる
       早期なら適応あり

       決してPKPに劣らない
 手術:ドナー角膜は内皮細胞を含む深層実質を移植

 日本人
  Fuchsは少ない
  LI、水泡性角膜症による内皮不全が多い
   内皮は混濁しないのでデスメ膜を剥離する必要なし?
  →n−DSAEK

 DSAEKとn−DSAEK
  内皮減少はn−DSAEKの方が少ない(?)
  矯正視力に差はない
  残したデスメ膜は混濁しない

 PKPとDSAEK
  DSAEKは再手術が可能
  視力はDSAEKの方が良い
   不正乱視が少ない

 DSAEKの適応
  有水晶体眼…まず白内障手術
  偽水晶体眼…実質混濁が強い症例
  
 DSAEK後、再n−DSAEKも可
 PKP後の水泡性角膜症にn-DSAEK可

 DMEK
  ドナーのデスメ膜のみ移植
  視力回復は早い
  手技は困難

 少なくとも日本では、術後1年までn−DSAEKで差なし

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