ドライアイ 診断と治療2011
涙液分泌のメカニズム
 Reflex loop
  @眼→(瞬目の刺激)→脳
  A脳→(分泌の指令)→涙腺
  B涙腺→(分泌応答)→眼

 @の障害
  角膜への手術…LASIK、角膜移植、ECCE
  糖尿病、神経麻痺性角膜症(脳神経外科手術)
  βブロッカー・NSAID等の点眼
  CL装用
 Aの障害
  抗コリン作用薬内服(向精神薬、抗うつ薬)
  ストレス
 Bの障害
  シェーグレン症候群・RA等の膠原病
  GVHD
  ストレス
  眼表面の炎症

 cf:CLはドライアイになりやすい
     @瞬目刺激↓→分泌↓
     A蒸発↑→貯留↓


ドライアイの診断
 1.症状:自覚症状
 2.涙液の異常
   @シルマー
   ABUT
 3.角結膜上皮障害
   @フルオレセイン染色スコア
   Aローズベンガル染色スコア
   Bリサミングリーン染色スコア
   各3点以上/9点
 1,2,3すべて…確定
 1,2,3の2つ…疑い

BUT
 ドライアイ検査で最重要
 BUが早い→上皮障害につながる
  BUが早期に生じる部位で上皮障害発症

Tear Meniscus の高さ
 正常値 0.2〜0.3mm

フルオレセン染色の重要事項
 最少液量で染色する
 液量でTMHが変化
 液量多いと上皮障害を見えにくくする
 染色法
 @試験紙に2滴つける
 A試験紙をよく振って十分に水分を切る
 Bメニスカスのエッジに軽く触れて染色
 注:結膜に触れると刺激→涙↑

角結膜障害
 ドライアイの2パターン
  @SPK
  APatchy pattern→ドライアイと診断できる
    紡錘状にいくつも出る
 初期は角膜下方1/3から始まる
 角膜≦結膜上皮障害
 ドライアイの上皮障害のほとんどは瞼裂間!
  結膜上皮障害が先行
 薬剤毒性角膜症:角膜>>結膜
  角膜上皮障害が先行
 角結膜を同時に判定することが大事
 
結膜上皮障害
 F染色直後でないと判定困難
 バックグランドが強膜のため障害が不鮮明
 観察法
  ブルーフリー(バリア)フィルター
   Topcon Sharp Cut Filter(yellow)
Zeiss イェローバリアフィルター
  F染色+ブルーフリーフィルター→時間がたっても鮮明

ドライアイの治療
 1.内科的
   点眼
    @人工涙液
    Aヒアルロン酸
    Bジクアス、ムコスタ
    *ときにはステロイド(フルオロメトロン)
     米ではサイクロスポリン点眼
 2.外科的…涙点閉鎖
  @涙点プラグ
  A手術
 *補助治療
   ドライアイ眼鏡
   エアコン調節
   加湿器
   パソコン↓
   コンタクトレンズ↓

 軽症…点眼で十分
 重症…外科的治療

ジクアス点眼液
 2Y2受容体アゴニスト
  膜ムチン・分泌型ムチン・涙液↑
  
  cf:メニスカスの有意な増加を維持する時間
      人工涙液  1分
      ヒアレイン 5分
      ジクアス 30分
 軽症例に効果が高い
 効果の判定には2ヶ月経過を見る
 1st choice …ヒアルロン酸よりも良い
 Dual effect…水分↑ムチン↑ だが眼脂も↑
 しみる 15%

ヒアルロン酸点眼液
 タンパク質なし
 二糖が多数…ムチンに似る
 水分がないと効果は低い水分量がある程度あれば効果的
 さし心地は良い

ムコスタ点眼液
 胚細胞↑ ムチン↑
 苦味、懸濁液のためかすみ

ムチン
 従来
  眼表面のムチン=胚細胞由来ムチン
 現在
  角結膜上皮細胞はムチンを産生(胚細胞以外にも)
  眼表面ムチン=胚細胞+角結膜上皮由来

 高分子量の糖タンパク
 コアタンパクの部位ではある一定のアミノ酸が繰り返しTandem repeat

 膜型ムチン…角結膜上皮
 分泌型ムチン…胚細胞由来

 角結膜上皮
  MUC1,15,4 …microvilli

涙点プラグ
 シリコン製
 長所
  高い効果
  涙液、BUT、角結膜障害すべて改善
 短所
  涙点部の腫脹、肉芽の形成(パンクタルプラグ)
  バイオフィルム形成(パンクタルプラグ)
  プラグ脱落(種類により留置率に差がある)
  脱落による涙点の拡大

 選択するプラグの種類、大きさにより治療効果が異なる
  留置率
   パンクタルF>スーパーイーグル>…
  涙点径…計測で留置率↑
   計測実施率 18施設で4施設(少ない)
   計測が煩雑、手間がかかる
   MANDELKORNはCoroneoより簡単
   スーパーイーグルの場合
    L 0.8〜
    M 0.6〜0.8
    S 0.4〜0.6
   パンクタルプラグF
    0.5〜0.8
   パンクタルプラグSS
    〜0.4
   パンクタルプラグL
    1.0〜

涙点閉鎖
 1.シリコン
 2.液体コラーゲン(キープティア)
   アテロコラーゲン
    オーストラリア製
    BSB非危険部位
    形成外科、皮膚科で使用されていた
   冷所保存
   使用15分前に室温に戻す
   上下涙点両方から入れて涙小管すべてを満たす
   瞬目を抑制してゲル化を促進させる
   cf:『あずきのチカラ』温める→涙小管温度上昇
   どの涙点の大きさでも可能
   はずれない
   涙点への影響がない→大きくなったりしない
   1〜2M効果持続
   留置されているか視認できない
   涙点・涙小管の閉鎖性
    シルマー値:キープティア 2.2mm↑<プラグ 5.3mm↑
   適応…シリコン製と区別して使う必要有り
    ○一過性の術後ドライアイ(LASIK、IOL等)
    ○軽度のドライアイ
    ○シリコン製プラグに移行のステップ(体験)
    ・涙点が非常に小さい・大きい
    ・シリコン製が使えなくなった症例

外科的涙点閉鎖
 シリコンプラグ閉鎖率↑のため手術↓

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