眼球運動の診かた
眼球運動障害
運動系－末梢性運動障害←成人
－核上性運動障害←小児
異常過動…眼振
Ⅰ．眼球運動系の評価法
１．固視 fixation →視力検査
２．両眼運動 →むき運動 version
３．単眼運動 →ひき運動 duction
４．眼位 →phoria/tropia
５．瞳孔不同
眼球運動障害の評価のためのツール
”見た目に動かないからと言って『麻痺』とは限らない！”
１．眼球運動制限の有無の判定
両眼 version →単眼 duction →眼位ずれ検査
２．拘束性 vs 麻痺性運動障害の判定
ひっぱり試験（forced duction test）…例）甲状腺眼症で外直筋肥厚
眼位性眼圧測定
３．筋原性 vs 神経原性麻痺の決定
テンシロンテスト…陽性→重症筋無力症
筋電図（EMG）、眼球運動図（EOG）
検査の実際
１．視力検査→固視ができているかということ
視力不良→固有知覚（被検者の指を触って、そこを見させる）
２．両眼運動→むき運動
第１眼位（正面視）…固視機能
第２眼位（上下左右）…注視機能：ともひき筋
水平注視→橋の機能
垂直注視→中脳の機能
第３眼位（斜め方向）…単筋機能
３．眼位←眼球運動制限の有無の判定
斜視と斜位の診断
遮蔽試験→斜視
遮蔽・遮蔽除去試験→斜位
麻痺性 vs 共動性斜視の区別→眼球運動制限の最終判定
６方向の基本的むき眼位での交代遮蔽試験
Ⅱ．水平性眼球運動障害の診かた
外転障害の診かた
１．外転障害 vs 外転神経麻痺 ←外転神経麻痺 vs 神経核性麻痺
ABduction deficit vs AB nerve palsy
Dr.Kashii's PseudoBCG: ← 外転神経麻痺＝第６脳神経麻痺の６つのmimickers（もどき）
Pseudo tumor orbitae = medial rectus myositis 内直筋炎
Blow out fracture = medial wall fracture 眼窩内側壁骨折
Congenital / Convergence spasm 先天性(Duane synd,Moevius synd)/近見反応の過剰（輻輳痙攣）
Graves dis / myasthenia Gravis 甲状腺眼症/重症筋無力症
PseudBCGを除いた時、６ヵ月後の自然寛解率75％（Medical Sixth)
２．ひっぱり試験（forced duction test）
拘束性 vs 麻痺性運動障害の判定
拘束性眼球運動障害
内直筋炎…非特異的眼窩炎症症候群
甲状腺眼症（ＩＲ＞ＭＲ，ＳＲ＞＞ＬＲ）
眼窩吹き抜け骨折（眼窩底＞内側壁）
３．テンシロンテスト
４．外転神経麻痺 vs 外転神経核障害
神経線維束障害…外転神経麻痺
核性障害 …水平注視麻痺
Duane症候群 vs Moevies症候群
Duane症候群…単眼性だが核性障害を伴う唯一の例
内外直筋が同時にはたらくので眼球後退が生じる
”外転障害＋内転時のウインク”（左眼に多い）
異常神経支配のため内・外直筋両方が収縮
Moevies症候群…核性障害
左右眼とも上下視○、内外転×
５．成人 vs 小児のⅥ神経麻痺の主な原因疾患
成人…虚血性血管障害、外傷、新生物
小児…外傷、新生物＞炎症
成人の新生物…頭蓋底腫瘍（脊索腫、髄膜腫、鼻咽頭腫瘍、転移性腫瘍）
小児の新生物…テント上腫瘍（脳幹神経膠腫、小脳星細胞腫、上衣腫）
小児の炎症…ワクチン接種後、感冒様症状後、新生児一過性外転神経麻痺(Benson）など２～３ヶ月で自然に治るものが多い
動眼神経麻痺の診断
１．診断の確定→２つのＧの除外
Ｇraves病←forced duction test
上転制限（ＩＲ）、内転制限（ＭＲ）
鑑別診断：眼窩吹き抜け骨折
ＭＧ←テンシロンテスト←小児：睡眠テスト、アイスパックテスト
眼瞼下垂…疲労現象（上方視を続けさせる）
ｃｆ：外転神経麻痺では外方視を続けさせる
２．動眼神経麻痺型眼球運動障害の特徴
単筋の運動障害の評価法
６方向の基本的むき眼位
第２眼位…核上性の制御をチェック
第３眼位…単筋機能をチェック
単独 vs 複合麻痺
上斜筋（滑車神経）麻痺の共存の有無の判定法
思いっきり下方視させる
→内方回旋（＋）…上斜筋の機能（＋）
（－）…上斜筋の機能（－）
３．動眼神経麻痺と瞳孔
動眼神経麻痺の診断
瞳孔散大筋←交感神経
瞳孔括約筋←副交感神経
瞳孔散大筋麻痺…副交感神経のはたらき↑…暗所で瞳孔左右差↑
瞳孔括約筋麻痺…交感神経のはたらき↑…明所で瞳孔左右差↑
動眼神経麻痺における瞳孔の黄金則と適応の注意点(Trobe's Foot Notes)
微小梗塞 vs 内頚・後交通動脈瘤
微小梗塞による動眼神経麻痺は３ヶ月で４人に３人は完全に回復する。
４．成人 vs 小児の動眼神経麻痺の主な原因疾患
成人…原因不明、血管性、動脈瘤
小児…先天性＞外傷性＞炎症性、新生物
５．動眼神経麻痺の検査方針
治療すれば死を免れる動脈瘤は、治療のできない眼科医が、時間を浪費してはいけない！
ただちに脳外科へ対診
ただし、４０歳以上でisocoricであれば内科的精査も可能（症状出現２週間以内は２日毎の診察）
Ⅲ．垂直性眼球運動障害の診かた
垂直眼球運動障害の診断
両眼性 vs 単眼性
単眼性上転障害の評価法
１．forced duction test→眼窩吹き抜け骨折
甲状腺眼症
２．Bell現象
３．前庭眼反射：人形の目現象
Parks-Bielschowsky３段階評価法
１．第１眼位で、どちらの眼が高いか。
２．左右を見た時、どちらので上下ずれが増強するか。
３．頭部を左右に傾けた（チルトした）時、どちらで上下ずれが増強するか。
理論的に責任筋を得ても、必ず実際の動きを見て決定する。
滑車神経麻痺の診断法
先天性 vs 後天性
"old-photo-scanning"
共動性の伝播(spread of commitance)
Brown症候群の診断法
下斜筋麻痺とBrown症候群の鑑別
Ｖ現象、forced duction test
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