学童期の斜視・弱視
学童期における弱視
診断の遅れ…検診のすり抜け
治療の遷延…発見の遅れ
治療への抵抗
治療後…再発
眼鏡からＣＬへ
治療の終了
内斜視…調節性内斜視
残余内斜視
続発性内斜視
外斜視…間歇性外斜視
後天性斜視…外傷
急性発症斜視
Ⅰ．弱視の治療
就学前視力スクリーニング
特異度 感度１ 感度２
検影法 90％ 64％ 90％
レチノマックス 90 63 88
シュアサイト 90 63 81
ＨＯＴＶ ＶＡテスト 90 54 72
Randomdot E Stereotest 90 42 59
交代遮蔽試験 98 16 24
ＭＴＩフォトスクリーナ 98 37 59
特異度：真の正常者が陰性になる
感度１：すべての異常に対して
感度２：重要な異常に対して
学校検診でも見逃される片眼弱視→屈折検査が重要
ＳＴＥＰ１
学童期の弱視を治療するか？
・20/40～20/400の視力の7才～17才に対する改善率
７～１２才 眼鏡＋訓練 53％
眼鏡のみ 25％
１３才～ 眼鏡＋訓練（未治療） 40％
治療経験（＋） 25％
・つまり
１２才以下 眼鏡＋訓練
１３才～ 未治療なら 眼鏡＋訓練
治療済みでもまだ25％が改善
・成人でも健眼が失明すると弱視眼の視力↑することがある
・とくに３～５才は治療によく反応する
ＳＴＥＰ２ 屈折矯正
完全矯正と低矯正眼鏡
３～７才の遠視性弱視の治療成果
最初、視力に差はなし
５才以上…完全矯正眼鏡装用のコンプライアンス↓
５才以下…（とくに遠視で）不完全矯正では３Ｄ以上の20％が内斜視化
内斜視（＋）遠視（＋）→完全矯正
残余内斜視には手術
内斜視（－）遠視（＋）→度数差は最大50％ただし３Ｄ以内
乱視（＋）→完全矯正（乱視軸に注意）
学童期に始める弱視治療…アドヒアランスを考慮
ＳＴＥＰ３
健眼遮蔽とペナリゼーション
・いつ遮蔽を始めるか？
眼鏡だけの視力改善
３～７才で未治療の不同視弱視で60％
93％で２段階以上の視力改善
45％で治癒
・健眼遮蔽vsアトロピン
６ヶ月で最終視力は同じになる
・毎日遮蔽できない場合は一日おきでも効果はあると期待してよい
１年後で視力差なし
弱視・斜視治療の精神的苦痛
・遮蔽治療は精神的ストレスになりうる
ＳＴＥＰ４
弱視治療の終わり方
・８才以下で治療終了した場合24％で視力低下
6～８時間/日の遮蔽の後中止→42％再発
2時間/日の遮蔽の後中止 →14％再発
◎遮蔽を中止する際は漸減していく
１）眼鏡
２）アトロピン 毎日
３）アトロピン ２日/週
４）中等度弱視 ２時間/日 遮蔽
高度弱視 ６時間/日 遮蔽
５）視力が改善停止し弱視が残ったら、遮蔽時間を増やす
６）漸減しながら遮蔽中止
２年以内の再発がほとんど→２年間経過観察
・眼鏡だけでも不同視弱視の視力改善あり
・遮蔽時間を長くしても視力改善に直結せず
・アトロピンによるペナリゼーションでも健眼遮蔽と同じ効果がある
Ⅱ．間歇性外斜視
自然経過
斜視角
10⊿以上改善 19％
不変 58％
悪化 23％
コントロール（斜位の保持）
改善 26％
不変 51％
悪化 23％（14％が手術）
間歇性外斜視の評価
・斜視角
・分類
・コントロール（斜位が保たれているか）
眼位
・近見
・遠見
・９方向…◎まず左右の動きを比べ、次に上下の動きを比べる
・戸外を見たときの眼位
著しく遠いところを見たり、明るい所で片目つむりをしないかを確認する
分類
・基礎型
・輻輳不全型
・開散過多型
偽の…高ＡＣ/Ａ、Tenocious fusion
真の…
手術時期
年齢：４歳以上
斜視角：20⊿以上（戻りの内斜視があるため）
立体視：悪化したら
コントロール状態も考慮
屈折異常
・アジア人…外斜視多い
近視性屈折異常多い
・内斜視の90％が20才までに近視化（欧米人）
・手術による治療で近視進行に差はなし
ｃｆ：外斜視と屈折異常
近視の進行と外斜視との関連性は強い
非優位眼での調節性輻輳の減少→外斜視の進行↑
調節
優位眼のある間歇性外斜視では両眼視時の調節量が異なる
その他
学童期の斜視の問題
・外見
・視機能
斜視頻度
アメリカ
内斜視60％ 外斜視30％ 上下斜視7％ 調節性内斜視28％ 間歇性外斜視14％
シンガポール（日本と同じアジア）
外斜視72％ 内斜視28％ 間歇性外斜視66％（！） 調節性内斜視14％
Ⅲ．その他
１．学童期以降の眼鏡
不同視弱視で眼鏡の自己中断
調節性内斜視で眼鏡の自己中断
→続発性外斜視への進行
複視の出現
２．眼鏡処方後のチェックポイント
処方箋どおりか？
視力は良いか？
眼位は良いか？
レンズ中心間距離は処方どおりか？
頂点間距離は保たれているか（左右対称か？）
具体的なポイント
レンズの前傾角をチェック
テンプル･モダンのチェック
上から見て斜めに装用していないか…大きすぎる
眼鏡に対する患者さんの不満点
最多はフレーム強度
３．斜視が再発したら
完全に診察を中断しないで、６ヶ月ごとに経過観察
悪化したら、２時間/日の遮蔽から始め１時間/日へ漸減
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