ぶどう膜炎の基本戦略
Ⅰ．ぶどう膜炎の動向
日本の内眼炎（大学病院）
サルコイドーシス 13％
原田病 7％
ベーチェット病 6％
半分位は感染が原因
細菌性、ヘルペス、桐沢型、トキソプラズマ等
同定不能 39％
１．原因疾患順位
相変わらず３大ぶどう膜炎が多い
２．感染症は多様化（潜在性のものはもっと多い）
新規感染：ＨＩＬＶ－１等
再興感染：結核、梅毒等
日和見感染：サイトメガロウイルス等
３．やっぱり多い原因不明
役に立つ数字
１）３大ぶどう膜炎が25％
２）感染症が15％（潜在的にはもっと多い）
３）原因不明が40％
ちゃんと検査して分からなかったら、レコードとともに、自信を持って「わからんぶどう膜炎」と診断する
Ⅱ．ぶどう膜炎：所見の捉え方
診察３つのポイント
１．両眼性か片眼性か？
２．肉芽性か非肉芽性か？
３．炎症の部位とその広がりは？
系統的に診ていくと診断しやすい
ポイント１
炎症がひどい方だけでなく、反対側に（微細でもよい）炎症がないか診る
両眼性
全身病との関連
全身性炎症疾患…両眼同時発症が基本
片眼性
眼感染症…片眼発症が基本
ポイント２
炎症の質を考えながら所見をとる
２大パターン
慢性肉芽腫性炎症
例）霰粒腫…マクロファージ主体
急性肉芽腫性炎症
例）麦粒腫…好中球主体
好中球≒カミカゼ特攻隊（自爆する）
細胞中に多くの炎症起因物質を含む
マクロファージ≒ステルス戦闘機
偵察するけど自爆はしない
非肉芽腫性炎症
好中球主体（病理：細胞の配置は散在性。例）潰瘍性大腸炎に伴うぶどう膜炎）
内因性：ベーチェット病
感染性：黄色ブドウ球菌、腸球菌（毒素を産出）
肉芽腫性炎症
マクロファージ＋Ｔリンパ球主体（病理：細胞は集積。例）サルコイドーシスの雪球状硝子体混濁））
内因性：サルコイドーシス、膠原病
感染性：結核、寄生虫、ウイルス等
ポイント３
炎症の主座とその経時的広がり
広がり
前部、中間部、後部、汎
炎症部位は変化しうる
炎症の進展経過をみる
あるフォーカスから広がる…多くの感染性ぶどう膜炎
例）中間部ぶどう膜炎（眼トキソカラ、結核）
眼全体に同時発症…多くの内因性ぶどう膜炎＋急性劇症感染症
Ⅲ．ぶどう膜炎：検査の考え方
採血セット…スクリーニング用で、これだけで診断に至ることはむしろ稀
基本的考え方
体調チェック、免疫異常スクリーニング、感染症スクリーニング
ポイント１
最高頻度のサルコイドーシスを見逃さない
胸部Ｘ線とツベルクリン反応
両側肺門部リンパ節腫脹で結核との鑑別にも重要
ポイント２
ステロイド抵抗性の症例は生検を検討（前房穿刺等）
例）アクネ菌による遅発性眼内炎
ポイント３
診察をこまめにして経過をしっかり診る
ベーチェット病は症状だけで診断
①典型的な眼症状
②再発性口腔内アフタ潰瘍
③皮膚潰瘍
④陰部潰瘍
…経過を診て初めて診断可能
放置しても寛解する時期がある
Ⅳ．ぶどう膜炎：治療の進歩
治療の主たる目的…過剰な眼局所炎症の抑制
→合併症の予防
不可逆的な機能障害の回避
「対症療法」以上でも以下でもない
引き際（エンドポイント）を明確に！
治療の基本
ストロイドの局所投与
＋
散瞳剤による瞳孔管理
全身薬剤投与はあくまで局所投与で治療できない場合
①非ステロイド系消炎剤（NSAIDs）
②ストロイド内服
③免疫抑制剤（シクロスポリン）
④インフリキシマブ（レミケード）…リウマチに奏功
生物製剤で最初の成功例
ベーチェットで発症頻度抑制
平均1回/月→0.1回/月
８週毎点滴で維持
副作用：感染症
長期成績：3/11例が１年を過ぎると発作再発
効果減弱（二次無効）
①免疫グロブリンクリアランス
②レミケードに対する抗体出現
今後の問題点
①長期投与が必要（やめられない）
②中止基準が不明確
③非常に高価
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