T.ぶどう膜炎の動向
 日本の内眼炎(大学病院)
  サルコイドーシス 13%
  原田病 7%
  ベーチェット病 6%
 半分位は感染が原因
  細菌性、ヘルペス、桐沢型、トキソプラズマ等
 同定不能 39%

 1.原因疾患順位
    相変わらず3大ぶどう膜炎が多い
 2.感染症は多様化(潜在性のものはもっと多い)
    新規感染:HILV−1等
    再興感染:結核、梅毒等
    日和見感染:サイトメガロウイルス等
 3.やっぱり多い原因不明

 役に立つ数字
  1)3大ぶどう膜炎が25%
  2)感染症が15%(潜在的にはもっと多い)
  3)原因不明が40%

 ちゃんと検査して分からなかったら、レコードとともに、自信を持って「わからんぶどう膜炎」と診断する

U.ぶどう膜炎:所見の捉え方
 診察3つのポイント
  1.両眼性か片眼性か?
  2.肉芽性か非肉芽性か?
  3.炎症の部位とその広がりは?
  系統的に診ていくと診断しやすい

 ポイント1
  炎症がひどい方だけでなく、反対側に(微細でもよい)炎症がないか診る
  両眼性
   全身病との関連
   全身性炎症疾患…両眼同時発症が基本
  片眼性
   眼感染症…片眼発症が基本

 ポイント2
  炎症の質を考えながら所見をとる
  2大パターン
   慢性肉芽腫性炎症
    例)霰粒腫…マクロファージ主体
   急性肉芽腫性炎症
    例)麦粒腫…好中球主体

   好中球≒カミカゼ特攻隊(自爆する)
    細胞中に多くの炎症起因物質を含む
   マクロファージ≒ステルス戦闘機
    偵察するけど自爆はしない

   非肉芽腫性炎症
    好中球主体(病理:細胞の配置は散在性。例)潰瘍性大腸炎に伴うぶどう膜炎)
     内因性:ベーチェット病
     感染性:黄色ブドウ球菌、腸球菌(毒素を産出)
   肉芽腫性炎症
    マクロファージ+Tリンパ球主体(病理:細胞は集積。例)サルコイドーシスの雪球状硝子体混濁))
     内因性:サルコイドーシス、膠原病
     感染性:結核、寄生虫、ウイルス等

 ポイント3
  炎症の主座とその経時的広がり

  広がり
   前部、中間部、後部、汎
   炎症部位は変化しうる
   炎症の進展経過をみる

  あるフォーカスから広がる…多くの感染性ぶどう膜炎
   例)中間部ぶどう膜炎(眼トキソカラ、結核)
  眼全体に同時発症…多くの内因性ぶどう膜炎+急性劇症感染症

V.ぶどう膜炎:検査の考え方
 
  採血セット…スクリーニング用で、これだけで診断に至ることはむしろ稀
   基本的考え方
    体調チェック、免疫異常スクリーニング、感染症スクリーニング

 ポイント1
  最高頻度のサルコイドーシスを見逃さない
   胸部X線とツベルクリン反応
    両側肺門部リンパ節腫脹で結核との鑑別にも重要

 ポイント2
  ステロイド抵抗性の症例は生検を検討(前房穿刺等)
   例)アクネ菌による遅発性眼内炎

 ポイント3
  診察をこまめにして経過をしっかり診る

  ベーチェット病は症状だけで診断
   @典型的な眼症状  
   A再発性口腔内アフタ潰瘍
   B皮膚潰瘍
   C陰部潰瘍
   …経過を診て初めて診断可能
    放置しても寛解する時期がある

W.ぶどう膜炎:治療の進歩
 治療の主たる目的…過剰な眼局所炎症の抑制
  →合併症の予防
   不可逆的な機能障害の回避
 「対症療法」以上でも以下でもない
 引き際(エンドポイント)を明確に!

 治療の基本
  ストロイドの局所投与
      +
  散瞳剤による瞳孔管理

  全身薬剤投与はあくまで局所投与で治療できない場合
   @非ステロイド系消炎剤(NSAIDs)
   Aストロイド内服
   B免疫抑制剤(シクロスポリン)
   Cインフリキシマブ(レミケード)…リウマチに奏功
     生物製剤で最初の成功例
     ベーチェットで発症頻度抑制
     平均1回/月→0.1回/月
     8週毎点滴で維持
     副作用:感染症
     長期成績:3/11例が1年を過ぎると発作再発
     効果減弱(二次無効)
      @免疫グロブリンクリアランス
      Aレミケードに対する抗体出現
     今後の問題点
      @長期投与が必要(やめられない)
      A中止基準が不明確
      B非常に高価
ぶどう膜炎の基本戦略

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