眼科診療データベース

眼表面の腫瘤 リンクへ
追従固視 生直後にもある程度認められる。
追従固視運動 中心窩の発達に伴ってできるようになる。1ヶ月で3.9秒
PCR法 ウイルスDNAの検出法…DNAポリメラーゼにより増幅し、電気泳動する。
logMAR視力 視力表の段階を等間隔にするため対数をとった視力表。ETDRSチャートもその一つ。
経毛様体扁平部水晶体切除術 白内障摘出術の一つ。毛様体扁平部から水晶体赤道部を通して水晶体嚢内に刺入し、水晶体内容を除去する術式。
硝子体手術との同時手術、水晶体亜脱臼、先天性白内障などで用いられる。
涙腺炎 急性涙腺炎
 症状)上眼瞼が発赤・腫脹。涙腺部に圧痛を伴う腫瘤を触れる。
 原因)細菌またはウイルス感染
慢性涙腺炎
 症状)上眼瞼外側が膨隆。無痛性の腫瘤を触れる。
 原因)サルコイドーシス、悪性リンパ腫、白血病、シェーグレン症候群などの自己免疫疾患。その他全身を侵す感染症。
 診断)CT、MRI。試験切除。
特発性眼窩炎症 原因不明の慢性非肉芽腫性炎症が涙腺に生じ、慢性涙嚢炎の症状を呈するもの。炎性偽腫瘍とも呼ばれる。
白内障術後眼内炎 4大起因菌:球球ブ腸にアクネス→「救急部長にアクセス」
@早期発症型:急性化膿性炎症
  黄色ブドウ球菌、腸球菌、レンサ球菌属(肺炎球菌など)、グラム陰性菌(緑膿菌、Moraxella属)
  術後24〜48時間以内の発症が普通。多くは3〜4日後頃までには顕在化。
  自覚症状:急激な眼痛、視力低下。
  他覚症状:充血、浮腫、眼脂、眼瞼腫脹、前房混濁、前房蓄膿、眼圧上昇、硝子体混濁
A中期発症型:亜急性炎症
  急性型起因菌より弱毒のCNSが代表菌
  術後数日〜10日頃まで、あるいは週単位で
  炎症は軽度、経過も比較的緩慢。
  抗菌薬とストロイド薬に反応し、中止すると再燃を繰り返す。
B晩期発症型:慢性炎症
  P.acnes眼内炎
  術後2〜9ヵ月後に慢性虹彩毛様体炎を発症。
  特徴:後嚢の白色塊 plaque
  抗菌薬やステロイド薬により寛解し再発を繰り返す。
白内障術後眼内炎
(感染性と無菌性)の鑑別
感染性…多かれ少なかれ疼痛と眼脂(+)
無菌性(水晶体、眼内レンズなどが原因)…疼痛・眼脂(±)
キノロン耐性淋菌による結膜炎治療 セフスパン400mg経口投与
画像で外眼筋腫大
を呈する疾患
1.眼窩筋炎…痛くて、筋を収縮できない
2.甲状腺眼症…痛くなく、伸展しない(硬縮している)
3.頚動脈海綿動静脈洞瘻…拍動性耳鳴り、眼圧上昇、結膜充血+++、動眼・外転神経麻痺、眼球突出:中年女性
4.悪性リンパ腫
5.白血病
ICPC動脈瘤 動眼神経麻痺(眼瞼下垂、瞳孔散大、対光近見反応障害、眼球運動障害)
視神経の部位別疾患 @optic nerve…視神経炎 
CT、MRIで陰性、STIRで陽性
A視神経乳頭炎…視神経全長が炎症
Bレーベル病
  視神経の炎症ではない
  STIR…等信号
Cpia mata (軟膜)
  白血病、悪性リンパ腫…炎症ではない。視神経周囲が高信号になる
高齢者の飛蚊症 眼内悪性リンパ腫の初発症状として、硝子体炎、硝子体混濁を生じることがある
子供の再発性霰粒腫 クラリス50mgを続けて治ることがある
角膜
zoster sine herpete VZVによる虹彩毛様体炎が顔面の皮疹を伴うことなく発症したもの
帯状ヘルペス 水痘・帯状ヘルペスウイルス(VZV)による
虹彩毛様体炎、桐沢型ぶどう膜炎を発症することあり
樹枝状角膜炎 HSVによる
偽樹枝状角膜炎 VZVによる。ただし、CL、アカントアメーバ角膜炎によるものをさすことがある
Hutchinsonの法則 VZVの再活性化によって発症する眼部帯状ヘルペスにおいて、その約1/3に虹彩毛様体炎が合併。鼻に皮疹を認める例で合併しやすい。
角膜真菌症 ミコナゾール、フルコナゾールが第一選択
PCR法 ウイルスDNAの検出法…DNAポリメラーゼにより増幅し、電気泳動する。
SPKの部位別診断 @上方型…春季カタル、SLK、結膜結石、アレルギー性結膜炎
A瞼裂型…ドライアイ、神経麻痺性角膜症、糖尿病角膜症、ブドウ球菌性角膜炎
B下方型…兎眼、ドライアイ、結膜弛緩症、ブドウ球菌性眼瞼結膜炎
C全体型…薬剤毒性、ドライアイ、春季カタル、ミースマン角膜上皮変性症、、伝染性軟属腫(水イボ)
D散在型…Tigeson
E点状集合垂直…ドライアイ
Stem cell 障害 ・VOP`消失
・表層性血管侵入
・結膜上皮の角膜内侵入(delayed stainning)

先天性…無虹彩症
二次性…熱・薬品
原発性…スチーブンス・ジョンソン
 
cf:アルカリ腐食
   治療:洗眼、ステロイド内服・点眼
   透明治癒するかは、POVが一部でも残存する(Grade3a)か完全消失(Grade3b)かによる
眼類天疱瘡 ・眼表面乾燥
・結膜嚢が浅い(結膜嚢短縮)
・角膜内に周辺部血管侵入・混濁
フルオレセイン染色 正常では tight junction で通過できない細胞間に流れて行って染色される
Early stainning…上皮欠損部位
Delayed stainning(数分後)…バリア機能障害
epitheal crack line 上皮欠損の修復過程あるいは上皮欠損発生直前の所見
角膜上皮の流れ ・ハリケーン
・epitheal crack line
角膜バリア機能障害 ・Delayed stainning
・バスクリン
薬剤毒性角膜障害の治療 防腐剤無添加人工涙液のみにする
 回復まで時間がかかる(1ヶ月以上)
 眼圧コントロールの必要があるときは、一時的に内服(アセタゾラミド(2錠))
ドライアイのとき
 ベースラインに戻った後に治療(ドライアイだけにする)
炎症が強いとき
 点眼追加せず、ステロイド内服(例:ベタメサゾン内服 1mg 4日間(4日間位では副作用なし))
角膜混濁の病態別分類 炎症(+)…浸潤性
炎症(−)…瘢痕性、沈着性
角膜ジストロフィーの治療 @実質浅部まで…PTK
Aそれ以深…角膜パーツ移植(DLKPなど)
カタル性角膜潰瘍 別名:周辺部角膜浸潤 marginal catarrhal ulcer)
ブドウ球菌またはその毒素によるアレルギー反応
実質内に炎症状の白色潰瘍
神経麻痺性角膜症 三叉神経第1枝障害時
三叉神経は知覚を伝達するだけでなく、角膜上皮に対し栄養的な作用もする
部位…角膜中央部
ヘルペス性角膜炎 子供の頃、初感染(無症状または結膜炎)
三叉神経に潜伏感染
再発性ヘルペス
初感染が起きていない人も多い
樹枝状角膜炎(Terminal bulb , Epitheal infiltration(潰瘍部に浸潤) )

実質型
 円板状角膜炎→(遷延・瘢痕化:実質への強い細胞浸潤、瘢痕、壊死)→壊死性角膜炎
実質型ヘルペス性角膜炎 ステロイドは漸減(1ヶ月毎、半年かけて)
ステロイド結膜下注射は再発しやすいので避ける
アカントアメーバ ○コンタクトレンズ装用
○激しい眼痛
・放射状あれば診断してよい
・ヘルペスに似た症状を呈することがある
  偽樹枝状病変、円板状浸潤
・治療:抗真菌剤(点眼+内服)+角膜切除…三者併用療法
RAの傍中心部角膜穿孔 ・シェーグレンに多い
・急激に穿孔(1週間)、穿孔部周辺はきれい
・炎症所見に乏しい
有水晶体眼性水泡性角膜症 ○レーザー虹彩切開術後
・角膜内皮炎(ヘルペス)
・Fuchs角膜内皮ジストロフィー
円錐水晶体 ・水晶体前面または後面の中央が徐々に突出
・近視化
・水晶体の形状の変化はごく微量なため、通常の細隙灯検査では見逃されることが多い
・Alport症候群…コラーゲンの遺伝子異常により基底膜に異常→腎炎、難聴、水晶体前面突出
角膜上皮接着障害
(再発性角膜びらん)
・基底膜障害(+)
・治療…接着不良上皮を除去(基底膜やBowman膜を傷つけないように鈍的に除去)
     除去後、抗生剤眼軟膏点入と圧迫眼帯、または治療用ソフトコンタクトレンズ(MUCL)
     ヒアルロン酸点眼薬
     それでも治癒しない場合、
      anterior stromal puncture(ASP)…基底膜を細い針で穿刺
     それでも治癒しない場合、
      phototherapeutic keratectomy(PTK)…接着不良上皮を除去しスムーズな切除面
角膜上皮の流れ ・ハリケーン
・epitheal crack line
薬剤毒性角膜障害の治療 防腐剤無添加人工涙液のみにする
 回復まで時間がかかる(1ヶ月以上)
 眼圧コントロールの必要があるときは、一時的に内服(アセタゾラミド(2錠))
ドライアイのとき
 ベースラインに戻った後に治療(ドライアイだけにする)
炎症が強いとき
 点眼追加せず、ステロイド内服(例:ベタメサゾン内服 1mg 4日間(4日間位では副作用なし))
角膜混濁の病態別分類 炎症(+)…浸潤性
炎症(−)…瘢痕性、沈着性
角膜ジストロフィーの治療 @実質浅部まで…PTK
Aそれ以深…角膜パーツ移植(DLKPなど)
カタル性角膜潰瘍 別名:周辺部角膜浸潤 marginal catarrhal ulcer)
ブドウ球菌またはその毒素によるアレルギー反応
実質内に炎症状の白色潰瘍
神経麻痺性角膜症 三叉神経第1枝障害時
三叉神経は知覚を伝達するだけでなく、角膜上皮に対し栄養的な作用もする
部位…角膜中央部
ヘルペス性角膜炎 子供の頃、初感染(無症状または結膜炎)
三叉神経に潜伏感染
再発性ヘルペス
初感染が起きていない人も多い
樹枝状角膜炎(Terminal bulb , Epitheal infiltration(潰瘍部に浸潤) )

実質型
 円板状角膜炎→(遷延・瘢痕化:実質への強い細胞浸潤、瘢痕、壊死)→壊死性角膜炎
アカントアメーバ ○コンタクトレンズ装用
○激しい眼痛
・放射状あれば診断してよい
・ヘルペスに似た症状を呈することがある
  偽樹枝状病変、円板状浸潤
・治療:抗真菌剤(点眼+内服)+角膜切除…三者併用療法
RAの傍中心部角膜穿孔 ・シェーグレンに多い
・急激に穿孔(1週間)、穿孔部周辺はきれい
・炎症所見に乏しい
有水晶体眼性水泡性角膜症 ○レーザー虹彩切開術後
・角膜内皮炎(ヘルペス)
・Fuchs角膜内皮ジストロフィー
円錐水晶体 ・水晶体前面または後面の中央が徐々に突出
・近視化
・水晶体の形状の変化はごく微量なため、通常の細隙灯検査では見逃されることが多い
・Alport症候群…コラーゲンの遺伝子異常により基底膜に異常→腎炎、難聴、水晶体前面突出
角膜上皮接着障害
(再発性角膜びらん)
・基底膜障害(+)
・治療…接着不良上皮を除去(基底膜やBowman膜を傷つけないように鈍的に除去)
     除去後、抗生剤眼軟膏点入と圧迫眼帯、または治療用ソフトコンタクトレンズ(MUCL)
     ヒアルロン酸点眼薬
     それでも治癒しない場合、
      anterior stromal puncture(ASP)…基底膜を細い針で穿刺
     それでも治癒しない場合、
      phototherapeutic keratectomy(PTK)…接着不良上皮を除去しスムーズな切除面
前房出血
前房出血の予後 少量の出血
 自然に消退
大量の出血
 角膜染色(角膜血染)…ヘモグロビン、ヘモジデリン
 →前房洗浄が必要
外傷による前房出血 隅角後退、虹彩離断
出血の消退後かなり経過して眼圧が上昇することがある
(何年後もある)
(鈍的外傷の3.4%が緑内障に進展)

内眼手術
 トラベクレクトミー
 トラベクロトミー
 ECCE,ICCE
虹彩や隅角の新生血管の破綻 糖尿病網膜症
網膜中心静脈閉塞症
内頚動脈閉塞症に代表される眼虚血症候群
Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎
 ぶどう膜炎の一種
 片眼性
 前部ぶどう膜炎、虹彩異色、虹彩萎縮、白内障
 隅角に新生血管→緑内障
 前房穿刺時に前房出血(Amsler sign)
転移性虹彩腫瘍
 白色調またはピンク色
 腫瘍内血管の破綻による前房出血をみることがある
 進行すると眼圧上昇→緑内障
若年性黄色肉芽腫 juvenile xanthogranuloma
 母斑の一種
 顔面に好発
 眼症状
  ときに虹彩のびまん性の肥厚ないし限局性の小結節
  しばしば再発性の前房出血、続発緑内障
 自然消退する
炎症(虹彩毛様体炎)
前房蓄膿を来たす疾患 ベーチェット病
 多核白血球(好中球)→きれいなニボー形成
                さらさらして可動性に富む
ベーチェット病以外の前部ぶどう膜炎(AAU)
 フィブリンが混在するため中央部がわずかに盛り上がる
細菌性眼内炎(内眼手術後の眼内炎や転移性眼内炎)
 多核白血球
 クラム陰性桿菌などでは角膜潰瘍を生じる
水晶体起因性眼内炎
 多核白血球、マクロファージ
中枢神経系白血病
 まれに白血病細胞が眼内に浸潤し、偽前房蓄膿をしょうじる
前房蓄膿を来たさない疾患 サルコイドーシス
VKH病(初発時)
桐沢型ぶどう膜炎
トキソカラ
トキソプラズマ
前房蓄膿の計時的変化 6時方向の Pigment pallet(色素塊) 増加
 …虹彩炎の既往を示す
虹彩毛様体炎

繊維素の析出
AAUが代表的疾患
 cf:AAUの特徴
     強い充血
     デスメ膜皺
     繊維素析出
     前房蓄膿
 cf:AAU
     糖尿病虹彩炎
     潰瘍性大腸炎に伴うぶどう膜炎
     強直性脊椎炎に伴うぶどう膜炎
     HLA-B27関連ぶどう膜炎
角膜後面沈着物
keratic precipitates(KPs)の特徴
サルコイドーシス
 大小不同
 白色、豚脂様(境界不鮮明、やや厚みがある)
  ←組織球、類上皮細胞
VKH病再燃時
 一定の大きさ、境界鮮明
ヘルペス性虹彩炎/桐沢型ぶどう膜炎
 高密度のKPs(+高眼圧)→終焉とともに、色素を含んだKPs
   ←限局性の虹彩色素脱出
      隅角の色素の増加
      VZV+レクトミー→濾過胞にも色素沈着することあり
HSV内皮炎
 円盤状の角膜実質浮腫に一致したKPs
ポスナー・シュロスマン症候群
 少数、中型、厚みがある、境界明瞭
 瞳孔領からやや下方に存在
Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎
 小型、白色、辺縁の毛羽立った(とげ状)
 広範囲にびまん性に存在
 計時的に、色素を含むことがある
虹彩後癒着を起こしやすいぶどう膜炎 ベーチェット病
潰瘍性大腸炎、AAU等
虹彩後癒着を起こしにくいぶどう膜炎 ポスナー・シュロスマン症候群
Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎
腫瘍 眼内悪性リンパ腫・白血病
転移性虹彩腫瘍
黄斑円孔
黄斑円孔の自覚症状 中心暗点は自覚しない
黄斑円孔
fluid cuff
円孔の縁取り
・新鮮例…突出
・陳旧例…扁平、沈着物
Watske-Allen sign 円孔幅より細いスリット光を黄斑円孔部に照射すると、円孔部で細く見える(thinning)
黄斑円孔
Gass分類
Stage1A 中心窩剥離
Stage1B 黄斑剥離(切迫円孔、潜伏円孔、円孔の拡大)
以上、牽引が取れて自然寛解する可能性があるので、手術せず経過観察
Stage2   pseudo−opeculum化、潜伏円孔+列隙
Stage3   円孔+pseudo−opeculum
Stage4   円孔+PVD   
黄斑円孔
手術適応
Gass分類 Stage2以上。ただし、明らかな視力低下があれば1Bでも。
発症後2年以内は適応
特に6ヶ月以内は積極的適応
黄斑円孔の恒久的閉鎖 @後部硝子体皮質の除去…増殖膜の除去
Aガスによる円孔周囲組織の伸展・圧迫
B内境界膜 ILM の除去
中心性漿液性脈絡網膜症
慢性のCSC 再発を繰り返したり、網膜剥離が持続
他科でステロイド薬投与、慢性腎不全が背景にあることがある
CSS
治療
3〜6ヶ月以上待っても治らない場合、漏出点が中心窩から離れていればレーザー凝固を考慮
加齢黄斑変性症
治療
中心窩外CNV…レーザー光凝固
中心窩…光線力学療法
ドライアイ
眼表面感染起因菌 SSPM…Staphylococcus,Streptococcus,Pseudomonus,Morax
肺炎球菌の治療薬 βラクタム(ベストロン(セフメノキシム))
真菌 @糸状菌型 Fusarium …植物外傷。羽毛状で辺縁不整。治療にピマリシン必須。:外因性。健常人でも生じる
A酵母菌型…内因性(ステロイド、免疫不全状態など)
検査:ファンギフローラY
アカントアメーバ 寄生虫。99%CLの不適切装用関与。
治療:アゾール系(抗ウイルス薬)+ソウハ、クロルヘキシジン、PHMB
強膜炎を合併すると痛い。
放射状→輪状浸潤の形を呈する。
マイボーム腺炎角膜上皮症 @P.acnesが起因菌…若い女>男。
  霰粒腫と角膜フリクテンを繰り返している若い女性では、P.acnes が起因菌であることが多い。
  治療:フロモックス…1ヶ月まで内服可能
     クラリス…200mg 分2で長期投与可能
Aブドウ球菌が起因菌…高齢者。結節病変、SPK。
  角膜瘢痕化抑制…抗原の排除
  上皮・実質細胞のサイトカイン抑制…フルメトロン点眼
薬剤性角膜障害 wash out しても、おそらくコンプライアンス悪い。ベタメタゾン1.0mg内服が有効。
Delayed Staining …wash out には時間がかかる(2ヶ月)
真の薬剤性角膜障害の傷は角膜のみ
動きのある上皮障害(ハリケーン角膜症:幹細胞疲弊)
角膜渦状混濁 @Fabry病
  渦状角膜混濁、白内障、乳頭浮腫、網膜血管拡張
Aアミオダロン(アンカロン)角膜症
  角膜上皮深層に褐色の渦状の色素沈着を呈する。
  アミオダロン(心臓病薬)投与患者の2/3に発症。
角膜の厚さ比 角膜の厚さ比 上皮:実質:内皮=0.1:1:0.01
角膜のバリア機能比 上皮:実質:内皮=2000:1:10
角膜上皮バリア @細胞膜 Atight junction
Mooren潰瘍 角膜関連抗原が関与。
治療:シクロスポリン内服。治療用SCL連続装用。Keratoepitheal plasty?(KEP)(めくれ上がった潰瘍周辺部を除去)
RA 血管炎が起こっている。
抗TNF−α抗体治療
杯細胞 goblet cell ムチンを分泌。結膜のほぼ全域に存在。
杯細胞が減少する疾患…眼類天疱瘡、Stevens-Johnson症候群、熱化学腐食、放射線角結膜上皮症
palisade of Vogt(POV) 健常な輪部上方における放射状のひだ構造。角膜上皮の幹細胞 stem cell が存在。
ドアイアイの分類 1.涙液減少型…@シェーグレン症候群(SS):水分減少
           Aシェーグレン症候群以外(Non-SS):水分減少
2.蒸発亢進型…@マイボーム腺機能不全(MGD):油分減少
           A瞬目不全(VDTなど):相対的油分減少
           Bコンタクトレンズ:相対的油分減少
           C上皮の角化関連疾患(Stevens-Johnson症候群など):ムチン減少
ドライアイの自覚症状 @目が乾く…上皮障害
A涙が出る…反射性
B手足が冷える(自律神経?)
C充血…上皮障害
D10秒以上目を開けているのがつらい
ドライアイの落とし穴 結膜の傷が重要。結膜障害>角膜障害
涙液減少に対する問診 @知覚神経障害…角膜切開手術(LASIKなど)、糖尿病、高齢、点眼液(βブロッカー、NSAID)
A顔面神経障害(中枢性)…脳外科手術など
B抗コリン作用薬剤…精神科薬(不眠症など)
C涙腺障害…Stevens-Johnson症候群、膠原病、高齢
涙液量を変えない染色法 @フルオレセイン試験紙に2滴点眼液をたらして強く振り切る(付けすぎるとかえって見にくい)
A下眼瞼縁のメニスカスの涙液の水際を少しだけ染色(結膜をこすると刺激になる)
BUT 3回測定して平均する。異常値:平均≦5秒
涙液メニスカス 眼表面全体の涙液量の75〜90%が貯留。
まずフルオなしで見る。
高さの目安 cut off : 0.25mm
角膜糸状物 代表的疾患:乾性角膜炎
ムチン質の核とそれを囲む増殖・変性した角膜上皮細胞から成る。
凹んでいる眼瞼縁 その部位でマイボーム腺が欠如しているということ
閉塞性MSGの典型的SPK @プラグ形成
A中央やや下の上皮障害(Reflex loop が正常のため程度は軽い)
蒸発亢進の3つの”コン” パソコン エアコン コンタクト
HCL装用眼のドライアイ @3時−9時ステイニング ABitot 斑(泡沫用変化) B瞼裂斑(炎)
シリコーンハイドロゲルCL  硬いためエッジで結膜圧迫
瞬目時の摩擦が関係する
ドライアイのリスクファクター
@Lid Wiper Epitheliopathy (LWE)(上眼瞼反転した眼瞼縁付近の上皮障害)
ASLK
B結膜弛緩症(CCh)…強い瞬目で結膜が出てこないか見ることが大事
ドライアイ診断ステップ 問診、メニスカスの高さと涙の汚れを観察
最少量のフルオレセインを投与
@BUTの測定(3回平均)
A上皮障害の観察、スコアリング(結膜→角膜)
B上流のリスクファクターのチェック(MGD、兎眼、3つのコン、SLK、CCh、LWE)
ドライアイ確定診断 1,2,3をすべて満たす→ドアイアイ確定
1,2,3のうち2つを満たす→ドライアイ疑い

1.症状(眼不快感、視機能異常)
2.涙液異常:@またはA
  @Shirmer T法≦5mm
  ABUT≦5秒
3.上皮障害:@、AまたはB
  @フルオレセインスコア≧3
  Aローズベンガルスコア≧3
  Bリサミングリーンスコア≧3
 *角膜、鼻側結膜、耳側結膜それぞれの障害を0〜3度に判定
シルマーテストT法 感度、特異度、再現性に限界あり
異常値:≦5mm/5分
人工涙液点眼回数 涙液中のムチンや脂質も洗い流すため、1日10回までとする。
防腐剤無添加人工涙液 ・ソフトサンティア
・アイリスCL…PF容器入り 1,000円
アイリスCL PF容器入り防腐剤無添加人工涙液 1,000円
ヒアルロン酸点眼の
使い方例
通常
 ヒアルロン酸点眼をまず先に、1分後に防腐剤無添加の人工涙液を点眼
  …ヒアルロン酸の保水性を生かす。防腐剤希釈。
 防腐剤を含んでいる場合には、1日6回までとする。

ドライアイの場合…眼表面(とくに結膜)に炎症が関与している
 ドライアイで、充血や点眼をしても刺激症状が強い場合には、炎症の上乗せを考える。
 ・低力価ステロイド点眼(0.1%フルオロメトロン)
 ・防腐剤無添加のステロイド点眼はないので、点眼回数は2回程度とする。
自己血清点眼 ビタミンA、EGF等が含まれる。
涙液減少型ドライアイの
点眼治療法
初診例では、防腐剤無添加の人工涙液 頻回点眼(6〜10回/日)を1ヶ月
→SPKが下方にシフトするかどうか観察する。
軽症…SPKが下方1/3に限局
     防腐剤無添加人工涙液 7回/日 or ヒアルロン酸点眼 6回/日
中等症…SPKが下方1/3を越えるが、角膜中央を含まない
     防腐剤無添加人工涙液 7〜10回/日 and ヒアルロン酸点眼 6回/日
     0.1%フルオロメトロン点眼、抗菌剤 2回/日(眼脂・刺激症状ある時)
重症…SPKが角膜中央を含み、角膜全体に分布
     点眼は中等症と同じ。
     点眼で改善しない場合には、涙点プラグ挿入に移行する。
ドライアイの注意所見 @糸状角膜炎 
Amucus plaque
・角膜表面でのムチンの蓄積→ヒアルロン酸は使用しない
・比較的重症なドライアイに見られる→涙点プラグの適応になることが多い
  …ただし、turn over が悪くなり、ムチンがより蓄積する可能性がある
・刺激症状が強い場合は、低力価ステロイドを処方する
BUT短縮型ドライアイ ・角膜上皮障害の程度に比して、乾燥感、眼精疲労などの自覚症状が強い
・涙液量は正常
BUT短縮型ドライアイの治療 防腐剤無添加人工涙液・ヒアルロン酸点眼 単独もしくは併用 6回/日
眼精疲労が強い場合…0.025%サイプレジン点眼 1回/日(自家調整)
それでも自覚症状が改善しない場合、涙点プラグ挿入を考慮
結膜弛緩症を伴う
涙液減少型ドライアイ
涙液メニスカス機能不全→ドライアイの悪化
 点眼液の貯留量↓→点眼効果↓
 異所性涙液メニスカス形成→涙液の不安定化
 結膜−結膜、角膜−結膜の摩擦による炎症
点眼治療
 クラビット・0.1%フルメトロン 2回/日
 ソフトサンティア点眼液 6回/日
 ヒアルロン酸点眼は使用しない…炎症が悪化
            ↓
 改善しない場合、手術
 術後はヒアルロン酸の点眼も使用可能
SLKを伴うドライアイ 防腐剤無添加人工涙液
低力価ステロイド点眼(0.1%フルメトロン)
ビタミンA点眼
血清点眼
        ↓ 改善なし
上・下涙点プラグ挿入
薬剤性角膜上皮障害 原因
・防腐剤、アミノグルコシド系抗菌薬、非ステロイド抗炎症薬、抗緑内障薬(βブロッカー、プロスタグランジン製剤)、抗ウイルス薬
・ドライアイでは、涙液量が少なく、turnoverが低下していることから、薬剤や防腐剤の影響を受けやすい
角膜所見
・delayed stainning → epithelial crack line
ドライアイ+薬剤毒性
・角膜上皮障害?結膜上皮障害
薬剤性が疑われた場合
・全ての点眼液を中止、防腐剤フリーの人工涙液(ソフトサンティア)で wash out
・約2週間〜1ヶ月で改善
予防
・できるだけ防腐剤を含まない点眼薬を処方
  タリビッド点眼液、クラビット点眼液
  ユニットドース点眼(インタールUD、ヒアレインミニ)
  防腐剤フリー容器(チマバック、リンベタPF、ブロキレートPF、クモロールPF)
・緑内障合併例では、βブロッカーでは、上皮への影響が少ないカルテオロール(ミケラン、ブロキレート)を選択する
・白内障術後では、非ステロイド抗炎症薬やリンデロンA(フラジオマイシン含有)を避け、リンデロン、リンベタPFを選択する
上・下涙点プラグ挿入術後 ・涙液のturn over が低下し、薬剤および防腐剤の影響が出やすくなる
       ↓
防腐剤を含む点眼液 1〜2回/日
防腐剤無添加の人工涙液 6回/日(眼脂のwash out)
ヒアルロン酸は中止
ドライアイとステロイド点眼 ・BUT、シルマー値は改善しない
・自覚症状改善
ステロイドによる角膜混濁の軽減 ・0.1%ベタメサゾン(リンデロン)点眼
 抗菌薬点眼 併用
・効果の発現に時間がかかる
  まず1ヶ月継続 効果を判定
  2〜3ヵ月継続 効果に合わせて中止
・若年者のほうが効果が早く高い
・眼圧、水晶体のチェック
治療用コンタクトレンズ ・アキュビュー…薄い 1ヶ月交換
・plano D …厚い 1mmを超える大きな穿孔創の角膜穿孔
長期間使用ではない(例外:水泡性角膜症など)
抗菌剤併用
必要においてステロイド併用
上皮の接着に1〜2ヶ月かかる
涙点プラグ 0.6mm以下…SFP
0.7mm以上…PP
初心者はフレックスプラグ
            
          脱落  肉芽  白色塊
フレックス     3+   −   −
スーパーフレックス  +    ±   −   迷入しやすい
パンクタル      ±   3+  3+

BUT短縮型…適応(+)
結膜弛緩症…適応(−)
結膜弛緩症 続発する疾患
・球結膜下出血
・いわゆる”慢性結膜炎”(充血、眼脂)
・マイボーム腺機能不全

緑内障眼には禁忌
涙洗して他方の涙点から少しでもreflexあれば手術無効
マイボーム腺機能不全 ・閉塞性:涙液油層の減少→涙液亢進型ドライアイ
・脂漏性:@眼瞼縁における炎症…炎症による刺激症状
      Aマイボーム腺における脂質の蓄積…蓄積による圧迫感、ドライアイの2つが症状の原因
         脂肪酸→眼瞼縁の炎症、組成の変化→粘度↑、蓄積
マイボーム腺開口部付近の
異常所見
VIP-DR
@Vascularity
AIrregularity
BPlugginng
CDigital pressure
DRetroplacement(MC-Jの乱れ)…マイボーム腺は皮膚側に開口(mucocutaneous junctionは瞼縁内側にある)
マイボーム腺内の常在細菌の正常化 テトラサイクリン系(ミノサイクリン)抗菌薬内服
→静菌+リパーゼ活性↓ → 細菌叢の正常化
→消炎、油脂の正常化
BUT短縮型ドライ 症状
・SPKほとんどなし
・非常に強い症状:乾燥感、眼精疲労、上眼窩神経痛など)
しばしば若い年齢層のCL装用・VDT作業の不耐症の原因
 涙液が極端に不安定→見え方不安定→調節の酷使→強い眼精疲労、上眼窩神経痛
夜間兎眼 ・就寝時の眼瞼閉鎖不全による乾燥
・ベル現象のため、角膜最下方に上皮障害
・重症例では糸状物を伴う
・眼軟膏の就寝前投与が有効
・昼間兎眼もある…瞬目不全、大きな目
LASIK後のドライアイ ・術直後よりBUT、シルマー値低下
 数ヶ月は乾燥症状が持続する
・角膜への神経切断→角膜知覚↓…神経麻痺
・角膜上皮危弱…接着・分裂能↓、角膜上での涙液の安定性↓
・治療:ヒアルロン酸、人工涙液点眼
     重症例には涙点プラグを考慮
     薬剤毒性も起こしやすい(ドライアイ+知覚低下)
Meige症候群 ・大脳基底核の異常…両側の眼瞼痙攣
 口、顎の不随意運動が特徴、眼乾燥感を訴える
・角結膜上皮障害は基本的にない
・治療抵抗性のドライアイとして治療される
・治療:抗パーキンソン薬、向精神薬、ボツリヌス毒素
・チェックポイント
  ドライアイの診断基準を満たしているか
  角膜上皮障害に比較して目の違和感が強くないか
  眼瞼下垂の存在や開瞼努力時に口、舌、顎の不随意運動がないか
  ・局所点眼麻酔薬点眼→開瞼しやすくなるはずなのに改善しない
上輪部角結膜炎(SLK) ・中年女性に好発、70%にドライアイを併発
・甲状腺機能亢進症 1/3に合併
・不定愁訴…診断には下方視が鍵
・治療戦略…涙液減少、角化抑制、摩擦軽減
・検査…甲状腺機能チェック、涙液量減少
・病因…明らかな発症原因は不明
     眼瞼と結膜の摩擦、上方の結膜弛緩症
・3要素…瞬目による摩擦、ドライアイ、結膜弛緩症
・具体的治療法
  人工涙液、ヒアレイン
  涙点プラグ
  治療用コンタクトレンズ
  外科的切除…結膜弛緩症
ドライアイによる糸状角膜炎 ・角膜・結膜上皮・分泌物(ムチンなど)→点状の上皮欠損部に付着、上皮細胞がからまる
・点眼治療
→涙点プラグ…上下涙点
+治療用コンタクトレンズ(アキュビュー)…角膜糸状物付着の抑制
+抗菌点眼薬 4回
眼表面異常を来たす疾患 ・原発性
  眼類天疱瘡
  スチーブンス・ジョンソン症候群
   MRSA感染しやすい
   瘢痕期でも網膜下組織に高度の炎症細胞浸潤
    →移植で拒絶反応を起こしやすい
  GVHD
・続発性
  熱・化学腐食
  再発性翼状片
  トラコーマ
  ビタミンA欠乏症
眼類天疱瘡 ・緩徐に進行する原発性の角結膜上皮疾患
・本態は上皮基底膜の抗原に対する自己抗体が存在し、基底膜に自己抗体が結合することにより炎症が生じる
・眼結膜表面の疲弊→結膜侵入、結膜嚢短縮(◎結膜嚢が浅くなっていく!)
・眼手術・処置で容易に遷延性角膜上皮欠損
・末期には重度のドライアイ
・治療:初期は点眼治療
    末期は表層角膜切除+輪部移植+羊膜移植+MMC処理
     術後…サイクロスポリン内服・点眼+血清点眼 で再発例少ない
Graft vs Host Disease ・角膜移植に限らず、白血病への骨髄移植などどんな移植でも起こる
・ドナーの免疫細胞がホスト細胞を攻撃
  急性型(3ヶ月以内)…結膜炎
  慢性型(3ヶ月以後)…ドライアイ
・治療:シクロスポリン+人工涙液+自己血清の点眼
・ドライアイ…半数に起こる
・重症化例もある
慢性眼瞼縁炎 Anterior blepharitis…まつ毛付近
 ・毛瘡性…ブドウ球菌による化膿性炎症→睫毛禿
        治療:抗菌眼軟膏
 ・脂漏性…眼瞼皮膚の皮脂腺の分泌過多による炎症で非感染性→睫毛禿(−)
        治療:局所の清浄化
Posterior blepharitis…マイボーム腺開口部
 ・MGD
 ・Mibomitis
閉塞性MGD ・予想外の高度SPK生じることあり
・涙液減少合併
・薬剤毒性合併
・マイボーム腺炎角膜上皮症
  治療:クラリス 1日1錠 SPKが治るまで
       クラリスは静菌+抗炎症
      一旦治ると再発しない
Pseudoepiphora ・軽度のドライアイで流涙を感じる
・防腐剤無添加人工涙液点眼
・不定愁訴
・ドライアイ+結膜弛緩症でも流涙生じることあり
  治療:ますソフトサンティア点眼液
重症スチーブンス・ジョンソン ・ソフトサンティア点眼液
・プラグの閉鎖性の確認
  感染閉鎖なら角膜障害(−)
緑内障
PACGの背景 「高齢な女性で遠視眼」
女性?男性
遠視??近視
中年以降(50歳代以降が多い)、70歳代に発症はピーク
アジア人?欧米人
毛様体ブロック緑内障 別名:悪性緑内障 または aqueous misdirection glaucoma
通常、濾過手術などの術後に突然の高眼圧として発症する緑内障
極端な浅前房、高度の眼圧上昇
ピロカルピンによりかえって眼圧上昇、通常の緑内障手術が無効
原因:毛様体ブロック(原因不明)→房水の硝子体腔への流入(aqueous misdirection glaucoma)→水晶体・虹彩の前方移動→隅角閉塞
治療:アトロピン点眼により毛様体筋を弛緩させ毛様体ブロックを解除する
    硝子体手術あるいはYAGレーザー前部硝子体破壊術により硝子体腔の房水を前房へ導く流路を形成
急性PACG治療の一例 @2%サンピロ点眼液 10分毎に数回
Aマンニトールまたはグリセオール点滴(500ml/30分)
  …容量が少ない(300ml以下)、または点滴静注速度が遅い(1h以上)と眼圧下降効果が減弱の可能性
  糖尿病…マンニトール
  腎疾患…グリセロール(80%が肝で代謝。腎障害が高度なら内科医と連絡を保ち治療に当たる
Bダイアモックス(500mg)静注
Cβブロッカーの点眼1回
Dステロイド点眼4回/日…消炎目的
Van Herick法 鼻側および耳側の周辺前房深度/角膜厚比<1/4→積極的に隅角検査を行わなければ隅角閉塞を見落とす可能性あり
Grade1:PAC<1/4CT
Grade2:PAC=1/4CT
Grade3:PAC=1/4〜1/2CT
Grade4 or lager:PAC>=1CT
偽落屑物質 Zinn小帯の脆弱性(+)
発達緑内障 胎生期における眼球の発育過程において、隅角の発達異常が生じた場合、房水の流出障害をきたすと緑内障になる(先天性緑内障)。
生後まもなくもしくは幼児期に発症するが、特に後者を発達緑内障developmental glaucomaと呼ぶことがある。
常染色体劣性遺伝。やや男児に多い傾向。遺伝子の発現頻度は低く、両親が保因者(キャリア)であっても生まれた子どもに発症する確率は低い。
SLT Selective Laser Trabeculoplasty (half YAG)
眼底異常?視野異常 @10-2プログラム
A30°以内より外側から視野障害が始まる場合も少ないため、周辺視野異常が疑われる例では30°〜60°の範囲の視野検査が必要
視野異常?眼底異常 @正確に視野検査が行われていない…スクリーニングプログラムやゴールドマン視野計が診断補助になることがある
A頭蓋内や副鼻腔病変など視神経への侵襲を来たす疾患を検索
B眼循環不全…内頚動脈を超音波検査
緑内障との鑑別 ・(Superior segment optic hypoplasia)SSOH
・後頭葉梗塞による半盲
甲状腺眼症
甲状腺眼症
概論
・自己免疫性の甲状腺疾患(Basedow病、橋本病)に伴って生じることが多い
・特にその症状の一つである眼球突出はBasedow病の眼症状と考えられてきたが
・TAOは甲状腺疾患がなくても生じる独立した自己免疫性疾患である
・甲状腺疾患に伴う場合でもその治療状況(甲状腺機能)とは直接の関連を持たない
・病型、症状は多様
甲状腺眼症
症状
・まぶたの異常…最も多い症状
 ・瞼板筋の過緊張が原因の一つと考えられる
   眼瞼後退(lid retraction 、びっくり眼)
   眼瞼遅動(lid lag)
   …TAOの特徴的所見
 ・眼瞼浮腫…朝に強い
・眼球運動障害(複視)…外眼筋の肥厚・繊維化に伴う筋の「伸展不良」による
 ・下直筋が傷害されやすいため、上方視時の複視が最初の自覚症状であることが多い
 ・外眼筋の肥厚が著明になると眼窩先端部で視神経を圧迫し、視力、視野障害をきたすことがある(甲状腺視神経症)
・眼球突出
 ・4割に認められる。
 ・外眼筋の肥厚よりも眼窩内軟組織(脂肪等)の腫脹が主体
 ・眼球突出の程度は「眼球運動障害」、「甲状腺視神経症」の程度とは相関しない
 ・逆に言えば、眼球突出に伴わずに外眼筋の肥厚による眼球運動が生じるTAOが多数存在する
甲状腺眼症
診断
・臨床診断
・画像診断(CT,MRI)…外眼筋の肥厚
 以下不可欠ではない
  ・甲状腺機能異常
  ・自己抗体(TSH刺激性抗体、サイログロブリン抗体、抗TPO抗体)検出
甲状腺眼症
治療法の選択
急性期…放置すると悪化
      消炎、免疫抑制剤
      ステロイド治療(とくにステロイドパルス療法)
       眼瞼結膜の浮腫、発赤、球後痛、外眼筋の肥厚…ステロイドに良好に反応
       眼窩内軟組織の腫大…ステロイドに反応しない→眼球突出の改善は困難
慢性期…進行しにくいが不可逆性
      外科的治療(眼窩減圧術、斜視手術等)
禁煙
甲状腺眼症

Clinical Activity Score for TAO
(甲状腺眼症の臨床活動性指数)
T.痛  み 球後痛          (1点)
       眼球運動時痛       (1点)
U.発  赤 眼瞼発赤         (1点)
       結膜充血         (1点)
V.浮  腫 結膜浮腫         (1点)
       涙丘浮腫         (1点)
       眼瞼浮腫         (1点)
       球後突出         (4点)
       (3ヶ月で2mm以上悪化)
W.機能障害 視力低下
       (3ヶ月で1段階以上低下)(4点)
       眼球運動制限
       (3ヶ月で5°以上悪化) (4点)

1点以下:経過観察(最長3ヶ月毎)
2〜3点:眼局所治療、ステロイド内服(プレドニゾロン30mgから漸減)
4点以上:ストロイドパルス療法(3クール、3ヶ月以上かけて漸減)
サルコイドーシス
眼病変を強く示唆する臨床病変
1.肉芽腫性前部ぶどう膜炎(豚脂様角膜後面沈着物25%(KPs48%)、虹彩結節)
2.隅角結節またはテント状周辺虹彩前癒着
3.塊状硝子体混濁(雪玉状、数珠状)
4.網膜血管周囲炎(主に静脈)および血管周囲結節
5.多発するろう様網脈絡膜滲出斑または光凝固斑様の網脈絡膜萎縮病変
6.視神経乳頭肉芽腫または脈絡膜肉芽腫
原田病
原田病
病期
1.前駆期 
   70%に発生。
   軽い頭痛、めまい、嘔気、微熱、感冒様症状が突然生じる。
   頭髪を触るとピリピリする感じのあることがある。
2.眼病期
   90%は両眼性
   浸出性網膜剥離
   強い前部ぶどう膜炎を伴う場合、毛様体扁平部剥離を生じ浅前房と眼圧上昇を来たすことがある
    ←治療:ステロイド薬+アトロピン点眼(ピロカルピン、レーザーPIは禁忌)
   さまざまな全身症状…内耳症状(耳鳴り、難聴)、髄膜炎症状(頭痛、頸部硬直)、頭髪のピリピリ感
3.回復期
   夕焼け状眼底、杉浦現象(輪部に近い結膜の色素消失)
   皮膚白斑、脱毛、白髪
4.再発期
   豚脂様PKや虹彩結節を伴う肉芽腫性前部ぶどう膜炎
原田病
眼病変(両眼性)
a.早期病変
 びまん性脈絡膜炎
 (a)多発性巣状網膜下液、または(b)胞状網膜剥離
b.晩期病変
 (1)眼の脱色素
  (a)夕焼け状眼底、または
  (b)杉浦サイン…輪部に近い結膜の色素の消失
 (2)その他の眼症状
  (a)多数の脈絡膜脱色素瘢痕巣、または
  (b)網膜色素上皮の色素移動や集積、または
  (c)再発性、あるいは慢性の前部ぶどう膜炎
雪玉状硝子体混濁 中間部ぶどう膜炎(周辺部ぶどう膜炎)、サルコイドーシス
繊維血管性増殖組織 fibrovascular proliferation(FVP) 糖尿病網膜症の一症状。膜状の外観を呈したものを単に増殖膜と呼ぶ。黄斑偏位や黄斑ひだを生じることがある。
シリコーンオイル 疎水性の油状液体。水より軽いので、眼内では上方に位置する。
通常、硝子体切除後に眼内に注入し、1〜6ヶ月を目安に抜去する。
網膜との境界面のシリコーン下増殖、乳化したシリコーンによる眼圧上昇、水晶体との接触による白内障、角膜内皮との接触による帯状角膜変性、水疱性角膜症などの合併症がある。
硬性白斑 病的血管から血管外に漏出した蛋白質や脂質成分が外網状層で凝縮・沈着したもの
軟性白斑 別名:綿花状白斑。 血管閉塞により網膜が虚血に陥り蒼白化したもの
網膜前出血 preretinal hemorrhage
niveau形成
@内境界膜と神経繊維層の間の出血 A後部硝子体膜と内境界膜との間の出血
網膜出血 @網膜浅層出血:神経繊維層(内境界膜の次の層)内の出血。はけ状。
A網膜深層出血:主に外網状層(Henle繊維層)内の出血。点・しみ状 dot and blot
網膜下出血 視細胞と網膜色素上皮の間、または網膜色素上皮とBruch膜間の血液貯留。円形または楕円形の暗い色調。ほとんど脈絡膜血管新生による。
Bruch膜 脈絡膜の最も網膜側にある組織。
加齢黄斑変性では、脈絡膜新生血管がBruch膜を破り網膜色素上皮下へ進入する。
機能 @血漿成分を透過させる:脈絡膜毛細血管によって運ばれてきた酸素や栄養物質を網膜色素上皮に透過させる。
   A細胞の侵入を防ぐ
眼底異常>視野異常 @10-2プログラム
A30°以内より外側から視野障害が始まる場合も少なくないため、周辺視野異常が疑われる例では30°〜60°の範囲の視野検査が必要
視野異常>眼底異常 @正確に視野検査が行われていない…スクリーニングプログラムやゴールドマン視野計が診断補助になることがある
A頭蓋内や副鼻腔病変など視神経への侵襲を来たす疾患を検索
B眼循環不全…内頚動脈を超音波検査
弁状裂孔の4大症状 ・飛蚊症
・光視症 (上記2つがあれば要注意)
・視野障害
・視力障害
網膜裂孔の発生原因 1)網膜格子状変性裂孔型…硝子体牽引除去のために硝子体切除を行う
2)網膜格子状変性円孔型…強膜内陥術と眼外排液によって閉鎖させる
3)顆粒状組織型…顆粒状組織にPVDによる牽引が加わって剥離が発生。硝子体切除する
4)黄斑円孔型…硝子体切除
5)限局性色素型…格子状変性の亜型。裂孔により発生するので硝子体切除
6)硝子体基底部裂孔型…外傷による。強膜内陥術
7)巨大裂孔型…WWP(White With or without Pressure)に硝子体変性が加わって発生。硝子体切除
8)若年鋸状縁断裂型…鋸状縁の類嚢胞変性に関係して発生。強膜内陥術
9)その他の型…硝子体牽引に起因→硝子体切除
           周辺部裂孔→強膜内陥術
裂孔原性網膜剥離
の予防手術適応
・症状(飛蚊症、光視症)を有する弁状裂孔
・鋸状縁断裂
・網膜剥離他眼の格子状変性、円孔
予防手術しても危険な
裂孔原性網膜剥離
・多発
・裂孔が大きい
・硝子体出血
・下方裂孔
周辺部トキソカラ症 ・小児
・犬回虫症
・網膜周辺部に肉芽
・生肉を食す成人にも
高齢者の飛蚊症 眼内悪性リンパ腫の初発症状として、硝子体炎、硝子体混濁を生じることがある
網膜剥離 視細胞層から内側の神経網膜(感覚網膜)と網膜色素上皮の分離
網膜神経上皮剥離 Bruch膜最内層の網膜神経上皮の基底膜とその外側の内膠原繊維層の剥離
 網膜神経上皮が一層としてBruch膜から剥離
脈絡膜剥離 毛様体・脈絡膜と強膜の剥離
 脈絡膜上皮に液体が滲出
@特発性 A続発性 Buveal effusion
原因 @低眼圧 A脈絡膜循環障害 B脈絡膜の炎症 C手術 D強膜の肥厚
非虚血型CRVOの特徴 ・視力0.1以上を保持
・FAGで4乳頭径前後の無血管野
cf:光凝固の適応はない
視細胞外節病(仮説) Primary
・AZOOR…不可逆性
・MEWDS…可逆性
・macular microhole…foveaだけ視細胞外節欠損
・網膜色素変性症
Secondary
MEWDS multiple evanescent white dot syndrome 多発性一過性白点症候群
・20〜30歳代の女性
・前駆症状:感冒様症状を伴うことがある
・片眼性
・視力低下、霧視→軽度の虹彩炎、硝子体混濁、視神経乳頭の発赤
・眼底:後極部から赤道部にかけて一面に、網膜深層の淡い灰白状滲出斑が多数散在
     黄斑部に顆粒状の変化
・視野:マリオット盲点の拡大、中心暗点
・ERG、EOG:障害あり
・経過:数週間で滲出斑は消失。視力予後も良好。
・治療:軽症例…自然治癒
     視力低下が著しい症例、乳頭浮腫…ステロイド内服
高齢者の飛蚊症 眼内悪性リンパ腫の初発症状として、硝子体炎、硝子体混濁を生じることがある
仮面症候群 masquarade syndrome
悪性腫瘍がぶどう膜炎のような症状を呈する。
*原発性眼内悪性リンパ腫
 網膜下の散在性の黄白色病巣、ベール状やオーロラ状の著明な硝子体混濁、網膜血管炎、比較的軽度な前眼部所見
テノン嚢 外眼筋は筋膜で包まれており、筋膜は前部では眼球を取り囲み、これを眼球被膜またはテノン嚢という。
春季カタル ・アトピー体質の学童、とくに男児に好発
・上眼瞼結膜の石垣状乳頭増殖や輪部結膜に堤防上隆起など増殖性変化を特徴とする
・角膜に、落屑様表在性点状角膜炎
      潰瘍底に堆積物が沈着し遷延性の角膜上皮欠損を伴うShield(盾状)潰瘍
      潰瘍内の堆積物が蓄積し角膜面よりやや隆起して観察される角膜プラーク
・悪化時に、激しい眼掻痒感や、角膜上皮障害のため、異物感や眼をあけていられないほどの眼痛や視力低下
・SPKが活動性の視標となる
 (経過)SPK→角膜びらんとその周囲のSPK→(SPK消失し)角膜びらんのみ→角膜びらん消失
春季カタルの治療 @抗アレルギー剤点眼液
A免疫抑制剤点眼液
Bステロイド点眼 or 眼軟膏
Cステロイド点眼(高力価)+ステロイド内服(体重1kgあたり0.6mgを1週間)・結膜下注射
D外科的治療
シクロスポリン点眼液 パピロックミニ点眼液0.1%(参天)
効果:やや切れが悪い
   炎症ではストロイド併用しないと効果薄い
   効果あれば少しずつステロイド減量
春季カタル(新鮮例、中等度〜軽度)
 アトピー性皮膚炎・眼瞼炎を合併していないもの
タクロリムス点眼液 タリムス点眼液0.1%(千寿)
効果:パピロックミニよりかなり強い
   タリムス(1日2回点眼)≧0.1%ベタメタゾン(1日4回点眼)
   抗アレルギー剤との2者併用が有効
   重症例では0.1%ベタメタゾンと併用で強い抗炎症作用
   比較的即効的
長期投与で感染症(ヘルペス角膜炎)に注意
パピロックミニ使用法 春季カタル:巨大乳頭、輪部トランタス斑
投与2〜4週で症状改善(効果はMAXになる。以後は維持。)
それまでストロイドを中止しない。
中等度以上の症例にはステロイドを併用したほうが良い。
副作用出現率は7%(そのうち感染症は1.5%)
アトピー性皮膚炎合併→副作用生じやすい。とくに15歳未満は要注意。
離脱:1日1回→2日に1回→週に1回と漸減。しかし、ずっと使い続けても良い。
眼内腫瘍 1)脈絡膜悪性腫瘍
   肝転移する
2)転移性脈絡膜腫瘍
   白色
   原発巣
    @肺癌:脈絡膜腫瘍の方が早く発見されることもある。
          喫煙歴を聞くことが重要。
    A乳癌:乳癌の手術後3年以上経って脈絡膜に転移することもある。
          乳癌手術の既往を聞くことが重要。
3)眼内悪性リンパ腫
  @網膜硝子体型
     硝子体混濁
     初期にはステロイドに反応することがある(眼内仮面症候群)
  Aぶどう膜型
     軽度の隆起がある比較的境界明瞭な黄白色の腫瘤が網膜下に存在
4)網膜芽細胞腫
   治療 第1選択:化学療法
小児に多いぶどう膜炎 @若年性関節リウマチ(JRA)
A尿細管間質性腎炎(TINU)
B川崎病…一過性の虹彩炎
C樹氷状血管炎…網膜血管の樹氷状白鞘形成。一過性。
樹枝状角膜炎 ゾビラックス眼軟膏1日5回で、数日で改善傾向が見られ、1週間以内に完治する。
ニューキノロン 角膜にやさしいクラビット
抗菌力の強いガチフロ・ベガモックス
緑膿菌にはトスフロ・オゼックス→クラミジア
角膜移植後抜糸の適応 @緩んだ場合
A断裂した場合
B糸に沿った血管
C強度の乱視がある場合
角膜移植後のステロイド点眼 眼圧上昇や白内障を来たさない限りは、少量でも長期にわたって続ける方が拒絶反応予防に有効である
角膜移植後の拒絶反応 @KPsとそれに一致した(部分的)浮腫
Aホスト角膜は正常
B炎症はそれほど強くない
翼状片の手術時期 輪部からの侵入が3ミリを超えると不正乱視→2ミリを超える程度で手術
翼状片の術後管理 1ヶ月間…デキサメタゾン+抗生物質
       創閉鎖が完了した時点で残った糸が炎症を惹起している場合、抜去
2〜3ヶ月間…フルオロメトロン点眼液+トラニラスト点眼液
3ヶ月〜1年間…非ステロイド点眼液+トラニラスト点眼液
デルモイド嚢胞 ・眼瞼の小腫瘤
・出生直後より認め、大きさはほとんど変化しない
・100%手術
・破裂したものは積極的手術適応
石灰化上皮腫
(毛母腫)
・眼瞼の小腫瘤
・出生直後にはほとんど見られず、次第に拡大する
・眼瞼中央に位置
・皮膚面が紫青色を呈する
・皮下と癒着
・100%手術
P.acnes眼内炎 ・白内障術後眼内炎の一種
・白内障術後にIOL面に白色の沈着物
・術後1ヶ月頃(遅発性)
ブルーフリーフィルター フジフィルム Sharp Cut 50 (SC50)
ドライアイに対する
タリビッド眼軟膏
・眼瞼縁に1日3回投与(1〜2回で効くことも多い)
・効果は3時間以上続く
・患者さんに金属棒を渡す(硝子棒では割れる恐れあり)
眼筋麻痺 動眼神経麻痺
 trias 眼球外転、眼瞼下垂、散瞳
滑車神経麻痺
 ・運転中にガードレールが歪むといった上下複視で気付くことが多い
 ・頭部傾斜試験で病側に傾けることにより、病眼が上転し、複視が増悪
外転神経麻痺
 ・静脈洞内の障害(CCF)が多い
色覚異常の分類 赤緑青
●●● 正常3色覚(T)

××× 杆体1色覚(U)

●×× 
×●× 錐体1色覚(V)
××● 

×●● 第1色盲(赤色盲)
●×● 第2色盲(緑色盲) 2色覚(W)
×●● 第3色盲(青色盲)

▲●● 第1色弱(赤色弱)
●▲● 第2色弱(緑色弱) 異常3色覚(X)
●●▲ 第3色弱(青色弱)
角膜移植後抜糸の適応 1.緩んだ場合
2.断裂した場合
3.糸に沿った血管新生が生じた場合
4.強度の乱視がある場合
翼状片の手術時期 輪部からの侵入が2mm。(3mmを超えると不正乱視が生じる)
翼状片の術後管理 1ヶ月間デキサメサゾン+抗生物質→2ヶ月間フルオロメトロン+トラメラス→9ヶ月間非ステロイド+トラメラス
デルモイド 結膜の良性腫瘍。下耳側の角膜輪部にみられる白色半球状の腫瘤。
デルモイド嚢胞 眼瞼の小腫瘍。出生直後よりあり。大きさはほとんど変化しない。100%手術。
毛母腫(石灰化上皮腫) 眼瞼の小腫瘍。出生直後なし。次第に拡大。100%手術。
「実践眼底疾患」 竹田 むねあき著
網膜円孔のPC適応 教科書的には壊死性円孔は光凝固の適応にならないと書いてあるが、湯沢先生は大きいものや上方のものは適応
格子状変性のPC適応 網膜剥離眼の対側眼。剥離眼の非剥離部。
色覚異常と就職制限 交通関係(飛行機、船舶、鉄道、バス)、消防、警察関係
SCLグループ分類 T:低含水・非イオン U:高含水・非イオン V:低含水・イオン W:高含水・イオン

           非イオン性   イオン性
含水率 <50%  Group1  Group3
含水率 >=50% Group2  Group4
オルソケラトロジー 20歳以上
近視度:−1.00D〜−4.00D
乱視度:−1.50D以下
3ヶ月毎の検査が必要。
自由診療(例:両眼で24万円)
先天性鼻涙管狭窄症 1.抗生物質投与は2週間まで
   新生児・乳児は、MRSAなど菌交替を起こしやすい。
2.涙嚢炎に抗生物質の点眼は無効
3.1才までマッサージとムコゾール点眼
   改善なければprobing
SLK 原因
 @涙液の局所的な欠乏説
 A眼瞼とのフリクションによる摩擦説
 B結膜弛緩により炎症説
  など
検査
 @シルマーテスト
治療
 @人工涙液、ステロイドホルモン点眼
 A涙点プラグ
 B治療用CL
ぶどう膜炎のステロイド治療 短期に炎症を抑える
  プレドニン 30〜40mg/日 週に5〜10mg減量
  ステロイドを内服開始すると、半年くらい内服を続けることになる。
前房内炎症←リンデロン、サンテゾーン点眼
外眼部炎症←フルメトロン点眼
ぶどう膜炎の
ステロイド内服のチェック事項
1.感染症を否定する。
    感染性ぶどう膜炎←抗生物質の硝子体投与(全身投与)
    *ステロイド投与は数日遅れてもカバーすることができる。しかし、抗生物質は取り返しが付かない。
2.全身投与の適応を確認する。
    局所療法に抵抗する重篤な眼炎症が適応。
3.必要な検査をする。
    全身検査と副作用のチェック
4.治療計画を持つ。
    治療が長期に及ぶため。
小児のぶどう膜炎の特徴 @慢性になりやすい。→白内障、Band Keratopathyを引き起こす。
Aストロイドをあまり投与できない。(リューマトレックスが有効)
B前眼部炎症だけなら、瞳孔管理が最重要。
Cステロイド点眼は効果がないことが多い。
ぶどう膜炎
診療上の注意事項
@全身検査をする。
Aリンデロンまたはサンテゾーン点眼、およびミドリンP点眼
B感染症だと危険だから、結果が出るまで毎日診療する。
C前日よりひどく悪化したら病院へ。
ぶどう膜炎のリンデロン・サンテゾーン点眼の使用法 1日8回から開始し、回数を漸減する。
0.1%リンデロンの効果≧0.1%フルメトロンの効果
神経学的瞳孔異常
(総論)
副交感神経↑ →瞳孔括約筋↑ →縮瞳
      (→瞳孔散大筋↓)
交感神経↑  →瞳孔散大筋↑ →散瞳
      (→瞳孔括約筋↓)
・実際には、筋力が強い瞳孔括約筋により瞳孔径が決まる。
・明室:副交感神経↑ →縮瞳
 暗室:交感神経↑  →散瞳

光  →  中枢   →   瞳孔径
  視覚路    瞳孔運動路
 <入力系>   <出力系>
対光反射   瞳孔径の左右差
        近見反射(輻輳・縮瞳・調節)
神経学的瞳孔異常
(出力系障害)
1.出力系障害:瞳孔不同
   瞳孔括約筋(副交感神経支配)× →明所で散瞳
   瞳孔散大筋(交感神経支配) × →暗所で縮瞳

   瞳孔径は明室と暗室で測定することが必要。
瞳孔不同…遠心路経路に限る。
瞳孔径の測定
 1)明室での測定…遠方固視、瞳孔計を縦に当て、●で比べる。下から光。
 2)暗室での測定…下から弱い光。直像鏡の光を弱くして、徹照して測る。
瞳孔不同
 1)明室で著明となる→縮瞳できない→大きい瞳孔が障害側(副交感神経×)
  @眼瞼下垂、眼球運動×→動眼神経麻痺
  A上記がない場合→瞳孔緊張症(Adie症候群…近見反射で縮瞳する)
  散瞳を伴った動眼神経麻痺…特に若年者、頭痛を合併する場合
  内頚動脈の後交通動脈分枝部動脈瘤→直ちに脳外科へ紹介(緊急)
 2)暗室で著明となる→散瞳できない→小さい瞳孔が障害側(交感神経×)
  Horner症候群…眼瞼下垂を合併
生理的瞳孔不同
 @暗所で20%が0.1mm未満〜0.4mmの瞳孔不同がある。
 A明所で20%にある。
 B0.6mm以上の差は非常に稀。
 C明所・暗所で差がない。
神経学的瞳孔異常
(入力系障害)
2.入力系障害:対光反射異常
   直接・間接対光反応↓
   相対的入力瞳孔反射異常(RAPD)

   対光反応の見方
    (半)暗室、光を横あるいは斜め下より入れる。量と速さを見る。
   RAPDの見方…Swinging Flash Light Test
暗室で遠方固視。3〜5秒間当てて、すばやく他眼に。
    正常であれば、強く縮瞳した後に少し散瞳し安定する。
    1眼の出力系障害(散瞳状態)であっても判定できる。
神経学的瞳孔異常
(中枢障害)
3.中枢障害:対光反応と近見反応の乖離
   Light-Near-Dissociation(LND)…対光反応(−)近見反応(+)
   ・Argyll Robertson瞳孔…縮瞳を伴う
     DM、MS、神経梅毒、慢性アルコール依存症
   ・中脳背側症候群
     後交通動脈分枝部付近を圧迫する腫瘍(松果体腫瘍等)…複視を訴える

   近見反射の見方
    ・明所でも可
    ・視標を50〜30cm手前から少し下方より近づける。
    ・しっかり視標を固視してもらう(!)
    ・暗室なら再散瞳を見る。
狭隅角眼 機能的隅角閉塞(AAC)で、7年間で40%にPASが発生。
狭隅角眼では、明所で57%、暗所で85%の機能的隅角閉塞あり。
暗所で3象限の機能的隅角閉塞→LI等の適応を考慮。
狭隅角眼で眼圧が上昇するのは10%
近視の原因 1.遺伝
 @東アジア人であること
 A両親のうち1人以上が近視
2.環境
 @30cm未満の距離での近見作業
 A30分以上続けての近見作業
 B屋外活動の時間をとることは予防になる
強度近視 病的近視
−8D以上
人口の約1%
家庭での近視のスクリーニング 0.5のランドルト環で3方向が正答できればOK
3歳半で95%が視力検査可能
視力の発達 1歳 0.2
2歳 0.5
3歳 0.9
4歳 1.0
 *ランドルト環は3〜4歳でできるようになる。
幼児の視力低下の所見 1.行動の変化
2.固視交代をしない斜視
弱視の分類 ・不同視弱視…左右差2D以上の通常遠視。左右差が大きい場合は近視でも生じる。
・斜視弱視…斜視があり、固視眼が固定(とくに乳児内斜視)
・屈折異常弱視…遠視および乱視が両眼共強い場合に生じる。
・形態覚遮断弱視…先天性白内障など
弱視の頻度 3歳6ヶ月の小児で、1.5%
弱視を放置したときの問題点 1.立体視の低下…精密な作業をする上で不利
2.高齢化で健眼が傷害されると、社会的失明に至る。→失職、怪我
乳児の弱視の判定法 ・定性法
・固視交代の頻度
・遮蔽による嫌悪感
点眼2剤の間隔と効果 30秒 55%
2分  67%
5分 100%
MALTリンパ腫 extranodular リンパ節外
marginal zone リンパ濾胞の周り
Bcell lymphoma B細胞リンパ腫
mucosa associated lymphoid tissue 粘膜関連リンパ装置

cf:Bリンパ球の生活史
 骨髄幹細胞→(mantle layer 外套層)→(marginal layer 辺縁帯)→形質細胞
Mikulicz病 両側の涙腺・耳下腺・唾液腺が対称的で持続性(3M以上)の無痛性腫脹。
リンパ増殖性病変
非腫瘍性IgG4関連疾患
ステロイドに反応。
マイボーム腺異常
(MGD)の分類
閉塞性(分泌減少型)(頻度大)
・閉塞、分泌↓
・涙液蒸発更新型ドライアイの原因
・診断基準
 @自覚症状
 Aマイボーム腺開口部周囲異常所見
   VIPDr
 Bマイボーム腺開口部閉塞所見
脂漏性(頻度小)
・マイボーム腺の分泌亢進
・ホルモン異常等
・涙液メニスカスのfoaming
マイボーム腺異常
(MGD)の診断
・自覚症状(眼不快感等)
・眼瞼縁の不整(楔状欠損)、plugging、Mybo line移動、開口部付近の血管拡張
・Meibumの分泌減少
・マイボーム腺の短縮、脱落
マイボーム腺異常
(MGD)診断のコツ
@上げて見る
  眼瞼の血管拡張所見を観察するため、親指をそって添えて眼瞼を上げて見る
A圧して見る
  マイボーム腺の脂の色や形状を観察するため、マイボーム腺の開口部を圧して見る
B染めてみる
  マイボラインの移動や不整を確認すため、フルオレセイン染色をする
白内障術後眼内炎 術後から発症までの日数
 〜 3日 34%
 〜 7日 61%
 〜13日 81%
Stage分類
 T 前房炎症
 U 前房蓄膿、フィブリン
 V 硝子体混濁
強度近視の合併症 CRA
CNV
SRH(Subretinal hemorrhage)
MH
黄斑部網膜分離
前房蓄膿 ベーチェット病
非定型抗酸菌
NKリンバ腫
ぶどう膜炎併発
白内障手術
術前3ヶ月の消炎があることが最低条件
ぶどう膜炎の
続発緑内障
@繊維柱帯炎、隅角結節←ステロイド点眼
A閉塞隅角(テント状PAS)←トラベクレクトミー
Bステロイド緑内障…診断困難
  多くのステロイド緑内障はダイアモックス内服で眼圧低下しない。
  見かけ上のストロイド緑内障がある
   炎症強いと房水産生↓…眼圧↓
   ステロイドで炎症沈静化で房水産生↑…眼圧↑
C瞳孔ブロック←PI
ぶどう膜炎の
虹彩後癒着
・ベーチェット病、原田病では30%以上に発生。
予防の治療
 (軽度)ミドリンP 1日1〜2回 →4回まで
 (中度)硫酸アトロピン併用
 (重度)点眼のみで解除不可
     ミドリンP結膜下注射(0.1ml+2%キイシロカイン0.2ml)
     連続3日間で90〜100%解除。
cf:トロピカミド(ミドリンP)…副交感神経遮断
   フェニレフリン(ネオシネジン)…交感神経刺激→血圧上昇
糖尿病網膜症
硝子体手術の適応
@硝子体出血…1ヶ月経過を見ても吸収傾向なし
      …無治療、NVGあり
A牽引性網膜剥離・黄斑症
B黄斑浮腫
*シリコンオイル
  再発予防
  VGEF流入予防
糖尿病網膜症
薬物療法
・黄斑症(+)…局所性・びまん性(毛細血管瘤)←TA(VEGF等のサイトカイン産生抑制等)
・NVG←アバスチン
  テノン嚢下投与
  硝子体内投与
 NVGの病期…前緑内障期→OAG期→ACG期
 虹彩隅角NV(+)←アバスチン+PC(+手術)     
角膜実質混濁 ・瘢痕性…感染後、陳旧性角膜実質炎→外科的治療
・沈着性…リン酸カルシウム→帯状角膜炎
     Sphingomyelin→Fabry病…渦状角膜
     角膜ジストロフィ
・浸潤性…炎症(+)
     EKC、カタル性(ブドウ球菌)
    中央部…感染、栄養障害(兎眼等)
    周辺部…角膜辺縁潰瘍等(RA等)
CCF 障害を受ける神経
 @外転 A動眼 B滑車 C顔(V1)
症状
 @拍動性眼球突出(拍動のためAT測定困難)、眼瞼腫脹、眼圧上昇
 ACaput Medusae(眼球結膜の充血)
 B血管雑音
 C眼球運動障害、複視
*蜂窩織炎との鑑別が困難
  眼脂(−)、眼球突出(+)、AT測定困難
大人の上下斜視 原因
 先天性 上斜筋または下直筋麻痺(形成または付着異常)
 後天性 a)麻痺性 中枢性…動眼または滑車神経麻痺
           末梢性…上または下直筋麻痺
     b)神経筋接合部異常…重症筋無力症
     c)機械的運動制限…甲状腺眼症、網膜剥離、眼窩底骨折

・上下斜視が長期間続いた場合
  融像しようとして代償機能…頭位異常(→肩こり)
・診断のポイント
  頭部傾斜やChin up/down等の頭位異常があれば、頭位を治してから眼位や複視の有無を調べる。
・治療はプリズム等で代償頭位を治しながら、時間をかけて行う。(プリズムは複視が無くなる最小限で)
・複視の自覚が少なければ、無治療で経過観察する。
眼結核 @ツ反(+) 硬結10mm×10mm以上で強陽性と考える
A他の疾患なし
B抗結核治療で眼炎症所見↓

症状
 地図状脈絡膜炎型、ぶどう膜炎型、強膜炎型等さまざまな病型
強膜炎 ○眼脂のない結膜炎はこれを疑っておく。

病型分類
 びまん性、結節性、壊死性、後部型
原因
 @全身…感染(結核等)、炎症性疾患(膠原病、RA、慢性腎不全)
 A眼局所感染…バックル
 BMMC、5−FUによる強膜軟化症…翼状片手術、緑内障手術
合併症
 前眼部
  強膜菲薄化(Blue sclera)、角膜潰瘍、虹彩炎、白内障、緑内障
 後眼部
  Staphyloma、網膜皺、網膜剥離、穿孔
非感染性の場合の治療
 局所 ステロイド頻回点眼(Steroid Responderがいるので5回から開始→1時間毎)
    ステロイド結膜下注射
    シクロスポリン点眼
 全身 非ステロイド(NSAID)
    ステロイド(重症例 0.5〜1.0mg/kg)
    免疫抑制剤(MTX等)
    生物学的製剤
 *4割にステロイド+免疫抑制剤の全身療法を必要とする。
βブロッカーの副作用 ・除脈
  50回/分以下では慎重に投与
・慢性閉塞性肺疾患(COPD)の患者さんに注意
  「最近頻回に咳が出るようになった」「息苦しくなった」
狭隅角眼 ・狭隅角眼・機能的隅角閉鎖(AAC)は7年で40%にPASを生じた。
・狭隅角眼では、明所で57%、暗所で85%のAACを生じている。
・暗所で3象限にAACがあればLIの適応ではないか。
・狭隅角眼に対するLI、白内障手術の適応は不明である。
・狭隅角眼で眼圧上昇は10%。
ぶどう膜炎
日常診療での診断のポイント
感染症→片眼性
自己免疫疾患→両眼性
眼内リンパ腫→高齢、ステロイド抵抗性
ぶどう膜炎
感染症とリンパ腫診断のポイント
感染症と眼内リンパ腫は、臨床症状と全身検査だけでは確定診断ができない
→眼内局所の生検
単純ヘルペスT型
:HSV-1(HHV-1)
の臨床診断名
ヘルペス性虹彩炎
角膜内皮炎
急性網膜壊死
単純ヘルペスU型
:HSV-2(HHV-2)
の臨床診断名
急性網膜壊死
帯状疱疹ヘルペス
:VZV(HHV-3)
の臨床症状
急性網膜壊死
虹彩炎 眼部帯状疱疹
    Zoster sine herpete
サイトメガロウイルス
(HHV-5)
の臨床症状
ポスナーシュロスマン症候群
角膜内皮炎
サイトメガロウイルス網膜炎
CMV前部ぶどう膜炎 免疫能は正常(HIV陰性)
高齢者(50歳以上)
片眼性、眼圧上昇を伴う虹彩炎
半数はポスナーシュロスマン症候群に類似
半数は角膜内皮炎
Coin lesion(円形のKPs)
バルガンシクロビル内服が有効(消炎と眼圧下降)
ヘルペス性ぶどう膜炎
:HSV、VZV、CMV
片眼性
高齢者(50歳以上)
高眼圧
豚脂様KPs

VZV…隅角の色素沈着
    虹彩萎縮
CMV…角膜内皮障害
オルソケラトロジー
適応
中等度以下の近視
 −4.00D以下の近視
 −1.50D以下の直乱視、−0.75D以下の倒乱視
ドライアイ、知覚低下、円錐角膜等の疾患がない
20歳以上
処方者は日本眼科学会指定の講習会とメーカーの講習会を受ける
オルソケラトロジー
特異的な合併症
Quality of vision の低下
 コントラスト感度低下
 ハロー、グレア
Iron ring
 短い茶褐色の角膜上皮内の色素沈着
 病的な異議はなく治療は必要ない
 装用を中止すると消失する
CMV角膜炎 実質炎と内皮炎(線状もしくは円形のKPs)
首座は内皮(不明角膜炎の4割はCMVと関連)
繰り返す虹彩炎、水泡性角膜症
治療:ガンシクロビル内服・眼軟膏(70%が治療に反応)
特発性、角膜移植後の内皮型角膜炎→前房水採取…PCR…病原ウイルスの同定
OCT信号 光学的に均一な所(細胞核で詰まっている所:内顆粒層、外顆粒層)→反射散乱が少ない→低信号→黒
光学的に不均一な所(視神経細胞の樹状突起や軸索が絡み合っている所:視神経繊維層、内網状層、外網状層)→反射散乱が多い→高信号→白
網膜前膜による偽黄斑円孔 将来歪視症出現したら受診してもらう
網膜色素上皮萎縮 網膜色素上皮萎縮…軽度の脱色素
網膜色素上皮裂孔…重度の脱色素(例:AMD瘢痕後PEが縮む)

OCTのレーザー光が深く下層に行くので白く輝いた像を呈し、脈絡膜血管が透見される
(網膜色素上皮が消失するRP、網膜外層消失するAZOORも同様の所見)

網膜色素上皮炎…網膜色素上皮萎縮を伴う網膜下灰白色病変
動眼神経麻痺で発症する脳動脈瘤 21日以内に30%が破裂する
破裂すれば50%の致死率
未破裂のうちは治療可能
成人動眼神経単独麻痺の原因 動脈瘤 20%
虚血性 20%
*両者の鑑別は困難なため、まず動脈瘤を疑い当日中に脳神経外科紹介が必要。
動脈炎性虚血性視神経症 高齢者
側頭部痛
視力低下の重傷度が高い
初診時視力は指数弁以下が54%
Jaw claudication≒顎を動かすと歯が痛い
エタンブトール視神経症 1年以上持続または視力0.1以下になれば、視力回復は困難
特に腎機能の悪い人は危険
圧迫性視神経症 初期では視力低下軽度のことがある
RAPD陽性
視野異常はさまざまな欠損を呈する
動眼神経麻痺と視神経症の合併 脳腫瘍等重篤な疾患を示唆
円錐角膜に対する角膜クロスリンキング(CXL) リボフラビン(VB2)にUV照射により活性酸素を発生させ、角膜が硬くなり、進行予防する
適応@14歳以上
  A進行性
  Bペルーシド
  C医原性
  D角膜厚400?m必要
初期には効果的な治療法であるが、HCLで十分な矯正視力を得られる人には困難
角膜リング PMMA製リングを挿入
リング径大、リング内径小の程、角膜をフラット化する効果大
適応@21歳以上
  ACL・眼鏡不可
  B中心角膜がclear
  C円錐角膜、ペルーシド
  Dリング挿入部450?m必要
早期手術が有効
重症化すれば、リング+CL
−1〜−4Dの近視矯正が可能
某眼科病院涙道外来の先天性鼻涙管閉塞症の治療指針 生後3ヶ月までに70%、12ヶ月までに90%が自然治癒。
12ヶ月までは保存的療法のみで経過観察。
診断 通水は不要。
   臨床経過が重要。
    時期
    様子(涙、眼脂、左右差)
    逆流(涙嚢圧迫で粘液または膿は?)
    発育(奇形:ダウン症候群…骨性鼻涙管閉塞を含め鼻涙管閉塞症が多い
       鼻閉・鼻汁:鼻の治療により改善することがある)
    フルオロセイン消失試験
   治療
    初期:経過観察
       抗生剤は眼脂が出る時のみ(1日2回まで)
       マッサージ
    プロービング
     涙嚢炎・眼瞼炎等の合併症がなければ、3歳まで待って行う
     再プロービングは最低1ヶ月空ける
新生児の封入体性結膜炎
(クラミジア性結膜炎)
新生児結膜炎の10%
成人では充実性で大型の濾胞形成が特徴的、眼脂
新生児では濾胞形成は生じず、強い充血、浮腫を生じビロード状になり、高頻度に偽膜を生じる。
治療:フルオロキノロン、マクロライドの局所頻回投与(点眼は1時間おき、眼軟膏は1日5回)
新生児クラミジアは高率に上咽頭クラミジア感染を合併→肺炎合併に注意
Chlamydia trachomatis 生活環
 基本小体 EB…感染性
 網様体 RB…非感染性、増殖
ウイルスと同様に感染細胞内に封入体を形成(Prowazek小体)
 抗菌薬は網様体にしか効かない
 点眼:マクロライド系、ニューキノロン系が有効…基本的に耐性はない
 眼軟膏:エコリシン、タリビッド 1日5回 6〜8週
 内服:ミノマイシン、クラリス 1〜2週
治療に2〜3ヵ月かかる
クラミジア感染症
治療
アジスロマイシン(ジスロマック)1000mg1回投与またはジスロマックSR2g単回投与剤
クラミジア結膜炎 適応承認がとれているのは、タリビッド眼軟膏(1日5回、6〜8週間投与)
1日5回の点入遵守は困難なので、代替処方は1時間毎の点眼(6〜8週間投与)
点眼薬
 マクロライド系(エコリシンなど)
 第3,4世代フルオロキノロン(ガチフロキサシン、トスフロキサシンなど)
アジスロマイシン内服により十分治療可能と考えられる
Anderson-Patella's
CP criteria
Pattern偏差で、最周辺部を除き、p<5%の連続する3点があり、そのうち1点がp<1%
GHTが正常範囲外
PSDまたはCPSD p<5%
Munchhause症候群
(慢性虚偽性障害)
自分で自分の体を傷つけて、身体の病気を装う
病気に逃げ道を求める
眼科では、ベノキシール点眼併用自傷
緑内障薬の角膜上皮障害作用 ・βブロッカー…麻酔作用による麻痺性角膜症
・PG…細胞活性化、炎症誘起作用
DR発症率 2型DM 罹病期間5年で14%、15〜19年で57%が糖尿病網膜症を発症
角膜上皮病変を伴う角膜炎 ・角膜潰瘍に眼脂が張り付いている→緑膿菌
・汚い上皮障害→アカントアメーバ(←病巣擦過、クロルヘキシジン)
・円錐角膜→MRSA……………角膜真菌症と似ている
・全層角膜移植後→角膜真菌症…MRSAと似ている
ドライアイの点眼療法 米国ではシクロスポリン点眼が軽度〜中等度のドライアイに多用されている。
ストロイド点眼…自覚は良くなるが、他覚所見は変わらない。
 合併症:眼圧↑、感染、角膜上皮への影響
 明らかに炎症が絡んでいる場合に使用する。
ドライアイ患者はキノロン耐性が多いというデータがある。
ドライアイの内服治療 ・ドライマウスに対する内服
  ムスカリン受容体(M3)作動薬…唾液腺、涙腺、汗腺の分泌促進
   サリグレン 30mg 1日3回毎食後
   サラジェン  5mg 1日3回毎食後
まずは1日1錠から試すのが良い。
・眼表面の抗炎症
  必須オメガ酸(オメガ3)
ぶどう膜炎のステロイド治療 短期に炎症を抑える
 プレドニン 30〜40mg/日 週に5〜10mg減量
 ステロイドを内服開始すると、半年くらい内服を続けることになる。
前房内炎症←リンデロン、サンテゾーン点眼
外眼部炎症←フルメトロン点眼
ステロイド内服のチェック事項 1.感染症を否定する。
   感染性ぶどう膜炎←抗生物質の硝子体投与(全身投与)
   *ステロイド投与は数日遅れてもカバーすることができる。しかし、抗生物質は取り返しが付かない。
2.全身投与の適応を確認する。
   局所療法に抵抗する重篤な眼炎症が適応。
3.必要な検査をする。
   全身検査と副作用のチェック
4.治療計画を持つ。
小児のぶどう膜炎の特徴 @慢性になりやすい。→白内障、Band Keratopathyを引き起こす。
Aストロイドをあまり投与できない。(リューマトレックスが有効)
B前眼部炎症だけなら、瞳孔管理が最重要。
Cステロイド点眼は効果がないことが多い。
ぶどう膜炎の診療上の注意事項 @全身検査をする。
Aリンデロンまたはサンテゾーン点眼、およびミドリンP点眼
B感染症だと危険だから、結果が出るまで毎日診療する。
C前日よりひどく悪化したら病院へ。
ぶどう膜炎の日常診療での診断のポイント 感染症→片眼性
自己免疫疾患→両眼性
眼内リンパ腫→高齢、ステロイド抵抗性
ぶどう膜炎
感染症とリンパ腫診断のポイント
感染症と眼内リンパ腫は、臨床症状と全身検査だけでは確定診断ができない
→眼内局所の生検
単純ヘルペスT型:HSV-1(HHV-1)の臨床診断名 ヘルペス性虹彩炎
角膜内皮炎
急性網膜壊死
単純ヘルペスU型:HSV-2(HHV-2)の臨床診断名 急性網膜壊死
帯状疱疹ヘルペス:VZV(HHV-3)の臨床症状 急性網膜壊死
虹彩炎 眼部帯状疱疹
    Zoster sine herpete
サイトメガロウイルス(HHV-5)の臨床症状 ポスナーシュロスマン症候群
角膜内皮炎
サイトメガロウイルス網膜炎
CMV前部ぶどう膜炎 免疫能は正常(HIV陰性)
高齢者(50歳以上)
片眼性、眼圧上昇を伴う虹彩炎
半数はポスナーシュロスマン症候群に類似
半数は角膜内皮炎
バルガンシクロビル内服が有効(消炎と眼圧下降)
ヘルペス性ぶどう膜炎:HSV、VZV、CMV 片眼性
高齢者(50歳以上)
高眼圧
豚脂様KPs

VZV…隅角の色素沈着
    虹彩萎縮
CMV…角膜内皮障害
眼瞼腫瘤
「眼瞼腫瘤」の本態 炎症…霰粒腫
腫瘍…イボ、ホクロ
嚢胞…“マイボーム腺嚢胞”
眼瞼部位別嚢胞 1.毛嚢
   Epidermoid cyst類表皮嚢胞(粉瘤)
 中はケラチン(垢)
     外傷性
     非外傷性…毛嚢が閉塞→粉瘤
2.汗腺
   汗腺嚢胞
3.Moll腺(アポクリン汗腺)
   Moll腺嚢胞
4.マイボーム腺
  ・“マイボーム腺嚢胞”…部分切除で再発する。
  ・霰粒腫…炎症。嚢胞ではない。→上皮がないから再発しない。
5.副涙腺
   Wolfring腺嚢胞…増大すると円蓋部に
6.球結膜
  ・結膜リンパ管嚢胞…膠原病に多い(?)。強膜と癒着。
                自然消退ありうる。
  ・上皮性嚢胞
眼瞼嚢胞と霰粒腫との内容物の鑑別 “マイボーム腺嚢胞”…マイボーム腺とその内部が閉塞
脂腺癌(“マイボーム腺癌”)…マカロニまたは茹でたジャガイモのような柔らかい固形物
霰粒腫…膿と黄色の粘り気のあるゲル→陳旧化すると白色繊維性
脂腺癌の転移 直径15mm以上は転移しやすい。
病悩期、切開回数とは無関係。
狭隅角眼 ・狭隅角眼・機能的隅角閉塞(AAC)で、7年間で40%にPASが発生。
・狭隅角眼では、明所で57%、暗所で85%の機能的隅角閉塞あり。
・暗所で3象限の機能的隅角閉塞→LI等の適応を考慮。
・狭隅角眼で眼圧が上昇するのは10%
神経学的瞳孔異常
瞳孔運動と神経 副交感神経↑ →瞳孔括約筋↑ →縮瞳
       (→瞳孔散大筋↓)
交感神経↑  →瞳孔散大筋↑ →散瞳
       (→瞳孔括約筋↓)
・実際には、筋力が強い瞳孔括約筋により瞳孔径が決まる。
・明室:副交感神経↑ →縮瞳
 暗室:交感神経↑  →散瞳

光  →  中枢   →   瞳孔径
  視覚路    瞳孔運動路
 <入力系>   <出力系>
 対光反射   瞳孔径の左右差
        近見反射(輻輳・縮瞳・調節)
神経学的瞳孔異常
出力系障害:
瞳孔不同
瞳孔括約筋(副交感神経支配)× →明所で散瞳
瞳孔散大筋(交感神経支配) × →暗所で縮瞳

瞳孔径は明室と暗室で測定することが必要。
瞳孔不同…遠心路経路に限る。

瞳孔不同
 1)明室で著明となる→縮瞳できない→大きい瞳孔が障害側(副交感神経×)
  @眼瞼下垂、眼球運動×→動眼神経麻痺
  A上記がない場合→瞳孔緊張症(Adie症候群…近見反射で縮瞳する)
  散瞳を伴った動眼神経麻痺…特に若年者、頭痛を合併する場合、
   内頚動脈の後交通動脈分枝部動脈瘤→直ちに脳外科へ紹介(緊急)
 2)暗室で著明となる→散瞳できない→小さい瞳孔が障害側(交感神経×)
  Horner症候群…眼瞼下垂を合併
瞳孔径の測定 1)明室での測定…遠方固視、瞳孔計を縦に当て、●で比べる。下から光。
2)暗室での測定…下から弱い光。直像鏡の光を弱くして、徹照して測る。
生理的瞳孔不同 @暗所で20%が0.1mm未満〜0.4mmの瞳孔不同がある。
A明所で20%にある。
B0.6mm以上の差は非常に稀。
C明所・暗所で差がない。
神経学的瞳孔異常
入力系障害:
対光反射異常
直接・間接対光反応↓
相対的入力瞳孔反射異常(RAPD)
対光反応の見方 (半)暗室、光を横あるいは斜め下より入れる。量と速さを見る。
RAPDの見方 Swinging Flash Light Test
暗室で遠方固視。3〜5秒間当てて、すばやく他眼に。
 正常であれば、強く縮瞳した後に少し散瞳し安定する。
 1眼の出力系障害(散瞳状態)であっても判定できる。
神経学的瞳孔異常
中枢障害:
対光反応と近見反応の乖離
Light-Near-Dissociation(LND)…対光反応(−)近見反応(+)
 ・Argyll Robertson瞳孔…縮瞳を伴う
   DM、MS、神経梅毒、慢性アルコール依存症
 ・中脳背側症候群
   後交通動脈分枝部付近を圧迫する腫瘍(松果体腫瘍等)…複視を訴える
近見反応の見方 ・明所でも可
・視標を50〜30cm手前から少し下方より近づける。
・しっかり視標を固視してもらう(!)
・暗室なら再散瞳を見る。
成人外斜視の成因分類 1.小児期の外斜視の戻り
2.外斜視の放置
3.外斜視の進行
4.小児期の内斜視手術後の外斜視
成人外斜視の症状 小児と異なり自覚症状を訴える
1.眼位異常
2.眼精疲労
3.複視
4.斜位近視
外斜視定量の問題点 1.間歇性外斜視の場合、APCTが変動する
2.眼精疲労では外斜視斜視角が少ない
3.斜視術後にかなりの斜視が残存(斜視量を過小評価している)
4.斜視角が大きすぎて定量できない
最大斜視角の検出 1.遮蔽法
    アイパッチで非優位眼を40分間遮蔽
2.プリズム装用法
    フレネル膜プリズム検眼セットを使用
    非優位眼に膜プリズムを40分間装用
    膜プリズムはAPCTの値と同等の値
1.2.のうちの大きいほうの値をとる
高度な外斜視の定量法 1.角形プリズムを両眼に入れる
2.角形プリズムとプリズムバーの併用
3.フレネル膜プリズム両眼と角形プリズムの併用
*プリズムの重ね合わせによるプリズム角の単純な足し合わせは不可
成人外斜視
通常の後転短縮術
小児との違い
 手術効果が大きい
 術後の戻りが少ない
 →術後複視が生じる(内斜視になると)生活に支障
 →斜視角の80〜90%を治療する
成人外斜視
内直筋短縮術
成人で眼精疲労や複視を訴える症例に輻輳不全型外斜視が多い
遠見と近見の斜視角に差がある
・手術効果は近見が遠見に比べ7〜8剔スい
・戻りが生じる
・定量は遠見が内斜視にならないようにする
成人外斜視
外直筋大量後転・内直筋短縮併用術
・2回の手術で大斜視角でも治療可能
・1回でもほぼ矯正
・外転障害やや有り
成人外斜視
術後複視を来たさない工夫
1.フレネル膜プリズムを用いて、低矯正・適正矯正・過矯正を体験してもらう
2.過矯正で複視出現の場合、内斜視にしない
成人外斜視の
背理性複視
・PATを行い、低矯正・過矯正で複視の自覚を確認
・原則、術後内斜視をつくらない(低矯正手術)
・PATで背理性複視があっても、本人が気にならなければ問題なし
狭隅角眼 ・狭隅角眼・機能的隅角閉塞(AAC)で、7年間で40%にPASが発生。
・狭隅角眼では、明所で57%、暗所で85%の機能的隅角閉塞あり。
・暗所で3象限の機能的隅角閉塞→LI等の適応を考慮。
・狭隅角眼で眼圧が上昇するのは10%
急性網膜壊死が網膜剥離になる確率 50〜75%
白内障術後眼内炎 リンパ球のspike状KPs
ベール・オーロラ状硝子体混濁
白色網膜下浸潤病変
AMD前駆所見 ドルーゼン 軟性ドルーゼン
       OCT:RPEラインの波状の隆起
PE異常  Drusenoid PED(ドルーゼンの癒合)
       OCT:PED内部に充満した反射塊
MDの低下 NTG:0.3〜0.8dB/年
正常者:0.1dB/年
インターフェロン網膜症 1〜3ヶ月後に発症
・軟性白斑→網膜出血→BRVO
・自然の改善(6ヶ月以内)
アカントアメーバ角膜炎 ・病型多彩
・進行すると胞子形成により治療抵抗性
・片眼性の強い眼痛と視力障害
・初期 ・原因不明の上皮障害
    ・輪部炎症
    ・Radial keratiits
・進行期 ・横楕円の円板状角膜炎
     ・不整形の角膜潰瘍
OCT
網膜最外層の3本のライン
  IS
−−−−−− IS−OS line
  OS
−−−−−− 3rd line(第3のライン)(視細胞外節先端)
  RPE
−−−−−− RPE line
OCT参考文献 岸 章治「OCT眼底診断学」
OCTによる緑内障検査 1. 後眼部
@乳頭周囲サークルスキャン
  RNFLの厚さを測定。
A乳頭周囲マップ
  面でRNFLの厚みを捉える。
  診断力は高いが、自動診断はできない。
B視神経形状解析
  乳頭の陥凹形状を測定する。
C黄斑部GCC(ganglion cell complex)
  NFL+GCL+IPL=GCC
  感度・特異性とも約90%
  強度近視等視神経変形を伴っている場合、自動診断プログラムはあてにならない。
  中心視機能に関与するが確立されていない。
   過剰診断気味。擬陽性が多い?

2.後眼部
 フーリエドメインでは、40%しか強膜岬が見えない。
学童近視予防のERM ・学童期の近視進行は、眼軸の過伸展が原因。

コホート研究の結果
1. 近視進行は、遺伝的因子が最も強い。
2. 近視進行は、都市部のほうが早い。
3. 近視進行は、I.Q.や学歴が高いほど早い。
4. 近視進行は、近業(時間、読書数、視距離)が強いほど早い。
   しかし、関連性は弱い。
5. 近視進行は、戸外活動により抑制される。
ISGEOの
PACGの進行概念
PACS
  ↓ 10〜20年後の10〜20%
PAC
  ↓ 5年後の25〜30%
PACG

合致しない症例もある。
浅前房→PACS
への危険因子
・Lens vault (LV)(虹彩接触面からの水晶体前面までの高さ)が強い
・虹彩厚が厚い
当演者による
閉塞隅角眼の治療
・LIはPAC眼に対しては有効。PACG眼、発作眼に対しては予後が悪い。
・経時的観察して浅前房化、PAS増加→治療
前房深度と眼疾患 ・OAGでも前房深度は経時的に浅くなる。周辺部で大きい。
 浅前房眼ほど、緑内障悪化。
・鈍的眼外傷により前房深度は深くなる。周辺部ほど開大する。
・白内障手術:前房深度は深くなり、眼圧は下降する。
       術前の前房深度が浅いほど、眼圧下降量が多い。
・ぶどう膜炎の活性度の判定
  原田病:ストロイド応答性の評価
・チン小帯強度の推定
  RP、嚢性緑内障
・白内障進行度の評価
眼球運動麻痺
間歇性外斜視 間歇性外斜視→斜視>斜位→恒常性外斜視になることがある
大斜視角の場合、非優位眼の内外直筋前後転術
整容面だけでなく、両眼視機能が改善しQOLも改善
たとえ、両眼視機能が改善しなくても、就職や結婚など社会的差別のため必要
高齢者の外斜視
大斜視角が多い(斜位に持ち込める)
手術効果大
MLF症候群を合併している場合がある
眼球運動麻痺の原因 @外傷 A血管障害
眼球運動麻痺の自然経過 自然治癒率約80%
血管障害では90%、外傷では50%で、50%は手術
自然治癒するまで複視で困る場合、フレネル膜プリズム
 麻痺眼(または非優位眼)に
動眼神経麻痺 原因 @外傷 A血管障害 … D動脈瘤→ただちに脳外科へ
    *動脈瘤 瞳孔所見だけで判断するのは危険
          15〜20%だけに瞳孔異常
    10数%は後日数日以内に散瞳
         分かりにくくても、左右差で分かることがある
麻痺性麻痺では一旦軽快し、その後急激に増悪することがある
滑車神経麻痺 ・一見、斜視に見えない、複視を訴える患者
・無散瞳眼底カメラで、指標を見させて撮影すると、中心窩が視神経乳頭下縁より下にある→外方回旋異常
診断
 (1)後天滑車神経麻痺
 (2)代償不全性上斜神経麻痺
     顔面の非対称性増悪
     回旋複視の自覚なし
  上下偏位高度
     幼少時の写真で斜頚あり
治療
 全方位での複視の改善は困難
 正面視と下方視の改善でQOL改善する
外転神経麻痺 若年者の外転神経麻痺→先天性脳腫瘍
         類上皮腫…視力・視野にまったく異常なし
・運動制限は軽微なことが多く、腫瘍が大きくなってから、複視が出ることがある

cf:外転神経…解剖学上、炎症が波及しやすく、腫瘍などの圧迫病変に対し逃げ場がある。
   動眼神経・滑車神経…炎症が波及しにくく、圧迫病変に対し逃げ場がない。
甲状腺眼症 ・甲状腺機能が正常なことが多い(Euthyroid ophthalmopathy)
・両眼性とは限らない(片眼性が約半数)
・女性に多いとは限らない
  甲状腺疾患は女性に多いが、甲状腺眼症は男1:女1.6
  重症化は、男性の方がしやすい
ぶどう膜炎
ぶどう膜炎
診断・検査
頻度
 ・3大ぶどう膜炎(サルコイドーシス、Vogt-小柳ー原田病、Becet病)…25%
 ・感染性ぶどう膜炎…15%
 ・原因不明…40%
  もし、ちゃんと検査してわからなければ、レコードと共に自信を持って「わからんぶどう膜炎」と診断する。
  「検査済みぶどう膜炎」ということ
検査のポイント1
 採血セットは項目を絞り、あくまで補助ツールとして使う。
 (これだけで診断するのは困難)
検査のポイント2
 最高頻度(13%)のサルコイドーシスを落とさないようにする。
  サルコイドーシスの臨床診断基準(眼科で可能なもの)
   1)両側肺門リンパ節腫脹
   2)血清ACE血清高値
   3)ツベルクリン反応陰性
   6)血清あるいは尿中カルシウム高値
   上記のうちの2項目以上
   *胸部レントゲンとツベルクリン反応はするべきということになる。
検査のポイント3
 ステロイド抵抗性の症例は生検を検討する。
  ・眼内悪性リンパ腫
  ・アクネ菌による遅発性眼内炎…前房水PCR
検査のポイント4
 診察をこまめにして、しっかり経過を診る。
  例)Becet病は症状だけで診断する。
    =経過を診て初めて診断可能
    Becet病眼症は放置しても寛解するのが特徴
 診断が付かなくても治療は可能なので、気長な気持ちで診る
 (診断は1日して成らず)
 必要以上に不安を与えず、多少の炎症はOKとする寛容さも必要
ぶどう膜炎
治療
主たる目的…過剰な眼局所炎症の抑制
基本:ステロイド薬の局所投与+散瞳剤による瞳孔管理
ぶどう膜炎
ステロイド全身投与
適応は慎重に、使うと決めたら十分な量を
本当に局所投与では不十分なのか
全身投与の可否(感染症等悪化の危険性はないか)
最低でも、プレドニン20〜30mg/日以上
(中途半端な使用は意味がない)
効かないときは、もう一度他の疾患を考慮

適応…Vogt-小柳ー原田病
相対適応…サルコイドーシス
慎重適応…わからんぶどう膜炎
     感染性ぶどう膜炎(使用はありうる)
原田病
ステロイド全身投与
大量漸減投与法
 最終的には3〜6ヶ月投与
パルス投与法(これも漸減投与法)…入院期間短縮が目的
 最終的には3〜4ヶ月投与

再発型原田病
 全く別の病気…予後不良
 再発型に移行させてないように努力する
サルコイドーシス
ステロイド全身投与
重症虹彩毛様体炎等に
初期プレドニン30〜40mg/日、重症では60mg/日から開始
ケナコルト後部テノン嚢下注、硝子体手術によりステロイド全身投与は減っている
ベーチェット病
ベーチェット病の
所見
多彩な全身症状…口内炎アフタは必発
前房蓄膿、網脈絡膜炎→萎縮→眼球癆
前房蓄膿発生率は1/3…非特異的
       硝子体混濁発生率 びまん性 80%
                雪球状  30%
       FAで羊歯状(もしくはシダ状)蛍光漏出発生率 80%…特異的
ベーチェット病
治療指針
炎症発作時
1)前眼部炎症
    ステロイド局所投与
    寛解期には原則として治療不要
     発作予防はできない
     ステロイド緑内障発症のおそれがある
     フルオロメトロンは眼内移行しない
 2)後眼部炎症
    びまん性硝子体混濁や黄斑部浮腫→TAテノン嚢下注射
    重症→ストロイド短期内服
ベーチェット病
治療指針
寛解期(従来)
病態の抑制を目的

コルヒチン 1〜1.5mg/kg/日 内服
  ↓無効の場合
シクロスポリン 5mg前後/kg/日 内服
  ↓無効の場合
コルヒチンとシクロスポリンの併用療法…限界あり
ベーチェット病薬の
副作用
コルヒチン…下痢
シクロスポリン…腎機能障害
        神経ベーチェット病様中枢神経症状
コルヒチン・シクロスポリン併用…ミオパチー様神経症状
レミケード インフリキシマブ(レミケード)
     5mg/kgを定期的に点滴静注→最終的に2週間毎
     ベーチェット病のうち難治の網膜炎に対して
     適応:コルヒチン・シクロスポリン併用療法でも、とくに後眼部炎症を繰り返す症例
        (症状が重症なのは、男:女=3:1)
        副作用が無視できない症例
     重症例でも約8割が視力向上
     コルヒチンで無効なら、即レミケードに
     不可逆的な変化(視神経・網膜の萎縮)に至っていないうちに使用すること
     厳重な管理・副作用の監視が必要
     副作用…感染症(結核等)、発疹・発熱
ベーチェット病類似の
前房蓄膿を呈する疾患
真菌性眼内炎、強直性脊椎炎、乾癬、潰瘍性大腸炎、術後感染、細菌性眼内炎
ベーチェット病類似の
出血と滲出を伴う網膜炎
結核性網膜血管炎
ベーチェット病類似の
濃厚な網膜滲出性病変
トキソプラズマ
桐沢型ぶどう膜炎
桐沢型ぶどう膜炎
臨床症状
高眼圧が多い

KPsの特徴
 高密度/整然とした配列
   ↓
 色素性KPsに変化

眼症:黄白色の顆粒状滲出
    ↓数日単位で
   黄色調に変化/出血
   網膜虚血・壊死への進行
   多発裂孔の形成
桐沢型ぶどう膜炎
起因ウイルス
HSV−1、2またはVZV


片眼:両眼=6:1
起因ウイルス VZV:HSV=4:1
 (HSVではほとんどがHSV−2)
桐沢型ぶどう膜炎
治療
薬物のみで治癒するものが17%ある

内科的治療
 1.抗ヘルペスウイルス薬
   アシクロビル40〜60mg/kg/日 点滴(1日3回)
 2.ステロイド
   プレドニゾロン1mg/kg/日 点滴/内服
 3.アスピリン

外科的治療
 1.超音波水晶体乳化吸引術
 2.硝子体の可及的郭清
 3.強膜輪状締結術
 4.タンポナーデ(原則シリコンオイル)
 5.タンポナーデ抜去(視機能が良ければIOL)
桐沢型ぶどう膜炎
予後を左右する因子
最終視力が0.1未満が40%

視力予後を左右する因子
 術前視力、網膜剥離の有無、手術回数

予後を大きく左右する視神経障害
 視神経萎縮に至る要因
  発症から手術までの期間
  術前視力
  手術回数

視力予後向上のためには
 なるべく早期に手術
 網膜剥離を生じる前に
 手術回数を減らす

現実問題として…手術適応決定が難しい
 薬物のみで17%治癒
 早期手術でも予後不良例が存在
 観血的治療必要性の予測が困難
光凝固
光凝固
正しい凝固汎を得るための基礎知識
1)凝固装置の焦点方式
   Defocus方式(焦点ずらし)…大きめの凝固斑、前眼部のパワー密度が高い
   Parfocus方式(同焦点)  …小さめの凝固斑、前眼部のパワー密度が低い
   新しい焦点方式(シュアスポット等)
    前眼部のパワー密度が低く、大きめの凝固斑が得られる
2)設定凝固斑の信頼性
  凝固斑の均一性は機種により異なる
3)前置レンズ
   広視野レンズで設定径を大きくしすぎると、前眼部への影響大
4)黄色着色IOL
   20%弱のレーザー光がカットされる
網膜剥離 網膜剥離の年齢分布
 20歳位と60歳位の2峰性
網膜裂孔の発生頻度
 成人の約1%
網膜剥離の発生率
 1人/1万人/年
危険度の高い網膜裂孔
 ・弁状裂孔
 ・多発裂孔
 ・大きい裂孔
 ・網膜剥離の多眼の裂孔
   10%に網膜剥離
   無処置の裂孔の25〜30%→網膜剥離
   格子状変性治療で網膜剥離の危険性↓
網膜剥離に対する光凝固 1)PCの適応
 @絶対適応
  ・飛蚊症、光視症など症候性弁状裂孔
  ・多眼に網膜剥離の既往のある網膜円孔
 A比較的適応
  ・多眼に網膜剥離既往のない網膜円孔
  ・多眼に網膜剥離の既往のある網膜格子状変性巣
 B禁忌
  ・既に網膜剥離の存在する裂孔
  ・眼球打撲直後の壊死性網膜裂孔necrotic break
    受傷後1週間経過を診て低出力PC
2)PCの限界
   白内障、硝子体出血などの眼底透見不良例
   網膜剥離存在例
   網膜硝子体牽引が非常に強い例
3)術後経過観察
   網脈絡膜癒着の完成には2週間以上かかる
   新裂孔形成は1ヶ月後くらいにおこりやすい
   →術後2〜3週間は1週間毎の経過観察が必要
   その後、macular puckerの発症にも注意
BRVOに対する光凝固 @閉塞領域網膜に対するPC
  一般的にBRVOの予後は良好
  50〜60%は無治療で最終視力0.5以上
  予後を決める因子は初診時視力
        ↓
  初診時視力≧0.6 →自然経過をみる

 周辺部に対するPC
  新生血管出現してからPCすればよい
  症例によっては、NPA広範囲ならPC
  硝子体出血を予防する効果あり
A黄斑浮腫にたいするPC
  格子状PCとTAは同等の効果あり
  ただしPCでは凝固部の網膜感度低下
CRVOに対する光凝固 @閉塞領域網膜に対するPC
  非虚血型は経過観察
  虚血型
   新生血管発生→PC
   ハイリスクの虚血型→予防的汎網膜PC
A黄斑浮腫に対するPC
  格子状PC効果なし
  TA硝子体注で効果あり

  非虚血型
   6ヶ月経過観察→FA
   黄斑浮腫に対して3ヶ月経過観察
  虚血型
   NPAにPC
   黄斑浮腫に対してTA硝子体注、無効なら手術
糖尿病に対する光凝固 1)適応
  @日本
    NPA、PDR
  A米国
    非常に重症なnon-PDR
    選択的PCの概念は無い
2)網膜症の進行阻止を目的としたPC
   小さなスポットサイズで行った疎なPCは効果が無い
   過剰凝固→視野狭窄
   汎網膜PC後、黄斑浮腫起こすことも少なくない
3)黄斑浮腫対策
 @格子状凝固や毛細血管瘤凝固が基本
 ATAテノン嚢下注併用有効例
  ・PC後の黄斑浮腫の軽減
  ・汎網膜PCに伴う黄斑浮腫の予防
  ・毛細血管瘤凝固と併用して
 B限界
   TA併用でも無効な場合は後部硝子体膜が張っている
   →硝子体手術を考慮
4)血管新生緑内障
   汎網膜PC+アバスチン
ぶどう膜炎
豚脂様KPs サルコイドーシス、原田病(とくに再発例)
両眼性、三角形を示すことが多い
色素沈着を伴うKPs ヘルペス
CMV虹彩炎 ステロイド無効、diffuseなKPs→前眼部PCRをする
中年以降、男性、片眼
難治性強膜炎 リウマチ関連疾患における難治性強膜炎ではインフリキシマブを積極的に使用
後部強膜炎 原田病類似の臨床像をとる
眼球痛(眼球運動時)→緑内障発作と間違われることあり
漿液性網膜剥離を伴うことがある
治療 TAテノン嚢下注射
   強膜開窓術
漿液性網膜剥離の鑑別 下方の網膜剥離→体位変換での網膜下液の移動の有無 あれば漿液性
CTで眼軸が短い→uveal effusion
仮面症候群
原発性眼内悪性リンパ腫
びまん性棘状KPs
前部硝子体の”オーロラ状”細胞浸潤(濃いdense細胞浸潤)
特徴 網膜下浸潤病巣とベール状硝子体混濁
診断 硝子体生検
   細胞診断、PCR診断
色素を伴ったKPs
プレドニン内服を減量したら再燃
 cf:日本では普通0.5mg/kg/日
    最大量は1mg
 cf:プレドニン内服が効果なしの場合考えられる原因
     @ステロイド不十分
      TA硝子体注射で沈静化
     A眼内悪性リンパ腫
治療:MTX硝子体投与が第一選択
ぶどう膜炎:
小児に対する
ステロイド治療
慢性前眼部炎症が多い
白内障、帯状角膜症に注意が必要
OCT:黄斑浮腫あればMTX(リウマトレックス)内服考慮
前眼部炎症だけなら瞳孔管理が一番重要
ステロイド点眼は効果が無いことが多い
ぶどう膜炎:
続発緑内障
ぶどう膜炎の40%で眼圧が上昇した。
うち30%が手術を要した。
ぶどう膜炎の10%が緑内障手術を要した。
角膜上皮障害
SPK PEE punctate epithelial erosion
    透明、フルオ染色(+)
    上皮細胞が脱落した跡
PEK punctate epithelial keratopathy
    灰白色、フルオ染色(+)・ローズベンガル染色(+)
    Viabilityを失った細胞

三大原因疾患
 @ドライアイ
 Aコンタクトレンズ
 B薬剤(点眼薬)…Delayed stain(角膜上皮のバリア機能障害
角膜
点状病変
@スマイルマークパターン
  SCL(GroupW:高含水・シリコンハイドロゲル)
ACL装用眼で染色されない点状病変
  マイクロシスト 低Dk/LのSCL装用者
  mucin ball…シリコンハイドロゲルSCL 眼表面のムチンがこねられてボール状になったもの
Bマイボーム腺角膜上皮症
  マイボーム腺機能不全
  マイボーム腺 菌の毒素に反応している
  ドライアイ、アレルギー性結膜炎の治療に反応しない…クラリス内服、フルメトロン点眼、クラビット点眼液
C重瞼術後の角膜上皮障害
 ・糸による上皮障害→治療SCLして手術した施設へ
 ・術後の夜間兎眼…ドライアイより下方部位の角膜染色
DCogan角膜ジストロフィ
  起床時眼痛
  フルオロセイン染色しないが、break upしたような所見 Map-Dot-Finger-Print→再発性角膜びらん
ELASIK-introduced neurotrophic epitheliopathy(LINE)
  三叉神経切断によるreflex loop異常
  ドライアイ症例で重症化
F薬剤毒性TS−1
  経口抗悪性腫瘍剤(胃癌・大腸癌・肺癌・乳癌など)
  内服を中止すると治るので、1クール終わるまで待つ
GMeesemann角膜ジストロフィ
  角膜上皮内に微小嚢胞
  角膜上皮型ケラチンのK3、K12が関与
  両眼性、まぶしい
HTygeson
  再発性角膜上皮炎、両眼性
  星芒状のリンパ球浸潤
I薬剤毒性によるSPK
  ベースにドライアイが緑内障で長期点眼
角膜
線状病変
@CL下異物
ACL固着
BSEAL
C角膜ヘルペス
D偽樹枝状病変
 ・面状の上皮障害の創傷治癒過程
  上皮の過剰な脱落、増殖、移動の抑制
 ・薬剤毒性 crack line
 ・アカントアメーバ角膜炎
   偽樹枝状病変
   円板状病変
   Radial keratoneuritis
 ・痛みが強い、充血が強い
 ・CL装用者

 cf:CL装用+ヘルペス様病変→アカントアメーバを疑え
    角膜ヘルペスでは痛み・充血が軽い
角膜
面状病変
@角膜ヘルペス 地図状潰瘍
A延性角膜上皮障害
B薬剤毒性、三叉神経障害、角膜ヘルペス、角膜移植後
眼球運動
眼球運動系の評価法 1.固視 fixation →視力検査
2.両眼運動   →むき運動 version
3.単眼運動   →ひき運動 duction
4.眼位     →phoria/tropia
5.瞳孔不同
眼球運動障害の評価
のためのツール
”見た目に動かないからと言って『麻痺』とは限らない!”
1.眼球運動制限の有無の判定
   両眼 version →単眼 duction →眼位ずれ検査
2.拘束性 vs 麻痺性運動障害の判定
   ひっぱり試験(forced duction test)…例)甲状腺眼症で外直筋肥厚
   眼位性眼圧測定
3.筋原性 vs 神経原性麻痺の決定
   テンシロンテスト…陽性→重症筋無力症
   筋電図(EMG)、眼球運動図(EOG)
眼球運動
検査の実際
1.視力検査→固視ができているかということ
   視力不良→固有知覚(被検者の指を触って、そこを見させる)
2.両眼運動→むき運動
   第1眼位(正面視)…固視機能
   第2眼位(上下左右)…注視機能:ともひき筋
               水平注視→橋の機能
               垂直注視→中脳の機能
   第3眼位(斜め方向)…単筋機能
3.眼位←眼球運動制限の有無の判定
   斜視と斜位の診断
    遮蔽試験→斜視
    遮蔽・遮蔽除去試験→斜位
   麻痺性 vs 共動性斜視の区別→眼球運動制限の最終判定
    6方向の基本的むき眼位での交代遮蔽試験
水平性眼球運動障害
外転障害
  vs
外転神経麻痺
←外転神経麻痺 vs 神経核性麻痺
 ABduction deficit vs AB nerve palsy
Dr.Kashii's PseudoBCG: ← 外転神経麻痺=第6脳神経麻痺の6つのmimickers(もどき)
 Pseudo tumor orbitae = medial rectus myositis 内直筋炎
 Blow out fracture = medial wall fracture 眼窩内側壁骨折
 Congenital / Convergence spasm 先天性(Duane synd,Moevius synd)/近見反応の過剰(輻輳痙攣)
 Graves dis / myasthenia Gravis 甲状腺眼症/重症筋無力症
  
PseudBCGを除いた時、6ヵ月後の自然寛解率75%(Medical Sixth)
ひっぱり試験
forced duction test
拘束性 vs 麻痺性運動障害の判定
 拘束性眼球運動障害
  内直筋炎…非特異的眼窩炎症症候群
       甲状腺眼症(IR>MR,SR>>LR)
  眼窩吹き抜け骨折(眼窩底>内側
外転神経麻痺
  vs
外転神経核障害
神経線維束障害…外転神経麻痺
核性障害   …水平注視麻痺

Duane症候群 vs Moevies症候群
 Duane症候群…単眼性だが核性障害を伴う唯一の例
        内外直筋が同時にはたらくので眼球後退が生じる
         ”外転障害+内転時のウインク”(左眼に多い)
         異常神経支配のため内・外直筋両方が収縮
 Moevies症候群…核性障害
         左右眼とも上下視○、内外転×
外転神経麻痺の主な原因疾患
成人 vs 小児
成人…虚血性血管障害、外傷、新生物
   小児…外傷、新生物>炎症

    成人の新生物…頭蓋底腫瘍(脊索腫、髄膜腫、鼻咽頭腫瘍、転移性腫瘍)
    小児の新生物…テント上腫瘍(脳幹神経膠腫、小脳星細胞腫、上衣腫)

    小児の炎症…ワクチン接種後、感冒様症状後、新生児一過性外転神経麻痺(Benson)など2〜3ヶ月で自然に治るものが多い
動眼神経麻痺の診断
動眼神経麻痺
診断の確定
診断の確定→2つのGの除外
   Graves病←forced duction test
    上転制限(IR)、内転制限(MR)
     鑑別診断:眼窩吹き抜け骨折
   MG←テンシロンテスト←小児:睡眠テスト、アイスパックテスト
    眼瞼下垂…疲労現象(上方視を続けさせる)
     cf:外転神経麻痺では外方視を続けさせる
動眼神経麻痺型眼球運動障害の特徴 単筋の運動障害の評価法
 6方向の基本的むき眼位
  第2眼位…核上性の制御をチェック
  第3眼位…単筋機能をチェック
単独 vs 複合麻痺
 上斜筋(滑車神経)麻痺の共存の有無の判定法
  思いっきり下方視させる
   →内方回旋(+)…上斜筋の機能(+)
        (−)…上斜筋の機能(−)
動眼神経麻痺と瞳孔 動眼神経麻痺の診断
 瞳孔散大筋←交感神経
 瞳孔括約筋←副交感神経

 瞳孔散大筋麻痺…副交感神経のはたらき↑…暗所で瞳孔左右差↑ 
 瞳孔括約筋麻痺…交感神経のはたらき↑…明所で瞳孔左右差↑

動眼神経麻痺における瞳孔の黄金則と適応の注意点(Trobe's Foot Notes)
 微小梗塞 vs 内頚・後交通動脈瘤
  微小梗塞による動眼神経麻痺は3ヶ月で4人に3人は完全に回復する。
成人 vs 小児の動眼神経麻痺の主な原因疾患 成人…原因不明、血管性、動脈瘤
小児…先天性>外傷性>炎症性、新生物
動眼神経麻痺の検査方針 治療すれば死を免れる動脈瘤は、治療のできない眼科医が、時間を浪費してはいけない!
ただちに脳外科へ対診
ただし、40歳以上でisocoricであれば内科的精査も可能(症状出現2週間以内は2日毎の診察)
垂直性眼球運動障害
垂直眼球運動障害の診断
 両眼性 vs 単眼性
単眼性上転障害の評価法
 1.forced duction test→眼窩吹き抜け骨折
              甲状腺眼症
 2.Bell現象
 3.前庭眼反射:人形の目現象
Parks-Bielschowsky3段階評価法 1.第1眼位で、どちらの眼が高いか。
2.左右を見た時、どちらので上下ずれが増強するか。
3.頭部を左右に傾けた(チルトした)時、どちらで上下ずれが増強するか。

理論的に責任筋を得ても、必ず実際の動きを見て決定する。
滑車神経麻痺の診断法 先天性 vs 後天性
"old-photo-scanning"
共動性の伝播(spread of commitance)
Brown症候群の診断法 下斜筋麻痺とBrown症候群の鑑別
V現象、forced duction test
AMD
AMD
疫学
患者数 約3万人
50歳から増え始め、60歳以上の男性に多い
失明原因の第4位
欧米だけでなく、日本でも増加傾向

AMDの自然経過
 1年で視力は確実に低下
AMD
分類
1.前駆病変
 1)軟性ドルーゼン…直径63μm以上が1ヶ以上あればAMD
   (視神経乳頭縁の網膜静脈根幹部径が125μm)
 2)色素上皮異常
2.加齢黄斑変性
 1)滲出型加齢黄斑変性
  特殊型 @ポリープ状脈絡膜血管症(PCV)
      A網膜血管腫状増殖(RAP)
 2)萎縮型加齢黄斑変性
AMD
診断基準
年齢50歳以上の症例において、中心窩を中心とする半径3000μm以内の領域に以下の病変が見られる。

1.前駆病変
 1)軟性ドルーゼン…直径63μm以上のものが1個以上
   (視神経乳頭縁の網膜静脈根幹部径が125μm)
 2)網膜色素上皮異常
    網膜色素上皮の色素脱失、色素沈着、色素むら、小型の漿液性網膜色素上皮剥離(直径1乳頭未満)

2.滲出型加齢黄斑変性
 主要所見:以下の主要所見の少なくとも1つを満たせば確診とする
  1)脈絡膜新生血管
     検眼鏡所見、蛍光眼底造影によって診断
     検眼鏡所見:網膜下に灰白色または橙赤色隆起病巣
     蛍光眼底造影:FAまたはIA所見に基づく
  2)漿液性網膜色素上皮剥離
     直径1乳頭径以上。脈絡膜新生血管を伴わないものも含める
  3)出血性網膜色素上皮剥離
     大きさを問わない
  4)線維性瘢痕
 随伴所見:以下の所見を伴いことが多い
  1)滲出性変化
     網膜下灰白色斑(網膜下フィブリン)、硬性白斑、網膜浮腫、漿液性網膜剥離
  2)網膜または網膜下出血

眼底に上記のような所見を認めたら、視力が1.0あっても、AMD専門医に紹介
滲出型AMDの治療 PDT:ビスダイン+非発熱性レーザー
 AMD全体の3割、PCVに限れば5割で視力改善
 AMDに対するPDT
  1年後の自覚変化
   自覚的な視力改善 3割
   中心暗点、変視症の改善 5割
  1年後の視力変化
   改善25% 不変55% 悪化20%

薬物療法(抗VEGF療法)
 ルセンティスの場合
  ANCHOR study : Predominantly classic CNV 12ヶ月で+11.3文字改善
  MARINA study : minimally classic CNV+occult with no classic CNV 12月で+7.2文字改善

  日本のある大学病院での結果
  ・Typical AMD,PCVともに3割の症例で視力悪化
  ・occult,PCVの方がPredominatly classic CNVに比べて、漿液性網膜剥離の残存した症例が多かった
  ・↑硝子体内に投与されたルセンティスがPE下に浸透しにくいからであろう
  ・アメリカのstudyより結果が悪かった
    日本人には効きにくい?
    経済的なこともあり、きっちり投与するのが難しい
AMD
術後
術後下記症状の増悪があれば、視力の変化が無くても、治療実施病院へ再紹介
 漿液性剥離
 出血
 網膜色素上皮剥離
 硬性白斑
 黄斑浮腫
高度近視緑内障眼
 固視点近傍領域の視路障害パターン
1.初期視野
   下方中心視野に暗点が出やすい傾向 
2.NFLD
   乳頭黄斑神経線維束領域(PMB領域)に早期より生じやすい
   スクリーニング:Red free眼底写真
    Red freeの欠点:
     定量性がない
     画像が暗いと見落としやすい
     diffuseなNFLDが写りにくい
   定量:GCC program
緑内障 mGCL
緑内障の進行速度とQOL 50歳 MD-4dBで -2dB/年であれば、65歳で失明
     -1dB/年であれば、80歳で失明
       -0.5dB/年であれば、110歳で失明
緑内障 mGCL
早期診断
NFLDの出現は視野障害より6年早い
黄斑部GCLとRNFLは視野異常前から菲薄化する

黄斑GCL(Macular"GCL")
 緑内障は神経節細胞が選択的に障害される
 視野異常検出までに50%が障害される
Preperimetric Glaucoma(PPG) 細いNFLD
黄斑部GCLとRNFLの菲薄化
下方のGCLの方が菲薄化→下方の方がGONが始まりやすい
GCC GCC=NFL+GCL+IPL
 NFL:神経線維層(神経節細胞の軸索がある)
 GCL:神経節細胞層(神経節細胞の細胞体の核がある)
 IPL:内網状層(双極細胞と神経節細胞をつなぐ神経線維がある)
近視眼の緑内障 緑内障発症ピーク
 非近視眼 60歳代
 近視眼  40歳代
  20歳代でも発症がありうるということ

近視(<-3.0D)は緑内障の危険因子
視神経乳頭は多様に変形
 しかしGCLは乳頭形態に依存しない上下対称性がある

初期緑内障検出力
 HRT(C/D比)<cpRNFL<Macular GCC<FLV
緑内障の進行速度判定 Gold standardのHFA SITA24-2 standardでMD slope -1dB/年を検出するのに
 6ヶ月毎の検査では 3〜6年かかる
 4ヵ月毎の検査では 2〜4年かかる
 3ヶ月毎の検査では 学習効果で結果が良くなる
羊膜移植
羊膜 子宮と胎盤の最内層…帝王切開時の胎盤などから採取
低い抗原性
羊膜移植
眼科的応用
T.羊膜グラフト:眼表面への新しい基質の供給
 @再発翼状片
   結膜切除後に強膜上への羊膜移植
    結膜下細胞の増殖抑制
 A瘢痕性角結膜癒着
   スチーブンス・ジョンソン症候群、眼類天疱瘡、熱・化学腐食
   角膜上皮幹細胞疲弊症
 B水泡性角膜症(疼痛軽減)
   視機能のない水泡性角膜症、帯状角膜変性
 Cその他、結膜腫瘍、濾過胞再建
U.羊膜パッチ:眼表面の保護
 @角膜穿孔(微小)
   微小な角膜穿孔に対し、羊膜でカバーし創傷治癒を促す
 A遅延性上皮欠損
   羊膜でカバーし、消炎と上皮化の促進
V.羊膜スタッフ:角膜実質の代替
 @角膜穿孔
   穿孔部に羊膜を充填(stuff=詰め物)し、穿孔部を閉鎖
羊膜移植
対称疾患
@翼状片 39%
A瘢痕性角結膜癒着 18%
DSAEK
角膜内皮細胞 内皮細胞数正常かつ形態正常
 健常
  内皮数 2,500〜3,000
  HX 60〜70%
  CV 0.25〜0.3
内皮細胞数正常かつ形態異常
 現在、内皮にストレス(+)
内皮細胞数異常かつ形態正常
 過去において異常があった
内皮細胞数異常かつ形態異常
 現在異常が進行中

角膜内皮細胞数<400 → 水泡性角膜症
滴状角膜 内皮面に生じる多発性の疣状突出
Fucks角膜ジストロフィー 原発性、両眼性に角膜内皮に滴状角膜を生じる
AD
水泡性角膜症に対する角膜移植…DSAEK

Type分類
 FFC D1(late-onset,classic)
FFC D2(early-onset)
年齢と性別は水泡性角膜症に影響を与えない
  手術暦(内眼手術、レーザーPI)が水泡性角膜症の危険因子

cf:Non-guttate Fucks
  進行性に内皮細胞密度↓(原因不明)
  Fucksに類似、しかし敵状角膜なし
  落屑が関連?
   落屑症候群→内皮細胞数減少
DSAEK (vs PKP) 術後乱視が軽度…無縫合のため
術後早期に内皮細胞が30%減少、以後維持と考えられている
 PKPでは年々一定率が減少
ドライアイの定義 様々な要因による、涙液および結膜上皮の慢性疾患であり、眼不快感や視機能異常を伴う
眼表面のフローレス染色の重要事項 最少液量での染色
 多量の液量では、tear meniscus↑また上皮染色が不明瞭になる
フローレス染色の仕方 @フローレス紙についた水分をよく振って落とす
Aフローレス紙の先端を軽く眼瞼結膜につける
涙点プラグの合併症 肉芽形成→プラグ押し出し
太鼓締め
Biofilm形成・感染
涙点の拡大
涙液によるぼやけ
涙道への迷入
角結膜上皮障害(内方視時)
リング状のPKs
coin lesion PKs
CMV角膜内皮炎を疑う
糖尿病網膜症
Davis分類
網膜症なし
単純網膜症  血管透過性亢進 毛細血管瘤
               網膜点状・斑状・線状出血
増殖前網膜症 血管閉塞    硬性白斑
               静脈異常
               網膜内細小血管異常
増殖網膜症  血管新生    網膜・乳頭上新生血管
               網膜前・硝子体出血
               線維血管性増殖膜
               牽引性網膜剥離
点眼
妊娠初期の催奇形性
妊娠初期(4〜7週)の絶対敏感期は重要。
長く見積もっても妊娠4ヶ月以降は関係ない。
点眼薬のように微量で全身移行の悪い投与方法で発現するかは疑問。
点眼で催奇形性につながったという事例は知られていない。
しかし、すべての点眼薬の使用を控えた方が無難。
点眼
胎盤移行
薬剤は一般に胎盤移行がありえるし、胎児への移行が証明されている薬剤もある。
抗菌点眼液では、仮に点眼1滴すべてが全身に吸収されたとしても、内服1錠の数百分の1に相当する量でしかないので、おそらく問題ないと思われる。
ただし、交感神経や副交感神経に作用する薬剤、PG製剤、炭酸脱水酵素阻害剤は避けた方が良いとされる。
点眼
乳汁移行
いくつかの薬剤では証明されているが、実際上問題になるものは少ない。
交感神経や副交感神経に作用する薬剤は避けた方が無難かも知れない。
色覚異常の頻度 先天赤緑色覚異常の発生頻度(日本人)
 男性で5%
 女性で0.2%
 女性の保因者 10%
Patchy pattern シェーグレン症候群
BU不安定化の要因 @涙量↓…シルマーテスト
A表面張力↑
B蒸発↑
C角膜表面の水濡れ性↓
閉塞性MGD 開口部の閉塞…続発性炎症
乾燥した塞栓…内容物を圧出すると一時的に軽快
脂漏性MGD 瞼縁の泡形成 foaming
 リパーゼで脂質が分解され、遊離脂肪酸↑(鹸化反応)
 細胞障害性
 海面活性作用
 細菌培養ではブドウ球菌検出
キープティア
(アテロコラーゲン)
冷所保存
体温にて、コラーゲン繊維素→再繊維化(ゲル化)
  15分くらいかかる。瞬目を防いだ方がよい
  使用15分前に室温にしておく
  特徴
   どんな涙点の大きさでもよい
   はずれない
   涙点への影響がない
   効果の持続は1〜2ヶ月
   留置されているか視認できない
  適応…シリコン製に置き換わるものではない
    一過性の術後ドライアイ
LASIK…2〜3ヶ月感覚↓、白内障等
    軽度のドライアイ
    シリコン製涙点プラグに移行のステップ
    涙点が非常に小さい(大きい)症例
    シリコン製が使えなくなった症例
シリコン製プラグとコラーゲンプラグの比較
 シルマー値 シリコン製 5.3mm↑ コラーゲン製 2.2mm↑
 角結膜上皮障害スコア シリコン製 2.0pt↓ コラーゲン製 4.4pt↓
ジクアス点眼液 2分後には、著名なムチン分泌促進作用
胚細胞は60分でムチン貯留が回復
涙液分泌促進作用の持続
刺激・しみる(10%前後)→あらかじめ説明しておく
ドライアイ:
ステロイド点眼の適応
・炎症が強い
・糸状角膜炎
・Patchy pattern
コマ収差 光線が水晶体に対し斜め・非対称に入っている
「像が尾を引く」、コマ(彗星)状の像
球面収差 レンズの中央と周辺を通る光線の焦点がずれている
核白内障
三重視 核白内障(球面収差↑)+Y字縫合混濁
retrodots
(点状の水晶体混濁)
瞳孔領面積の50%以上で視機能障害
(ハルトマン像の滲みで確認可)
水晶体欠損 実際はチン小帯欠損
非常に大きな高次収差
治療はIOL
核白内障 近視化
核白内障の視機能異常
@色覚変化…黄色がかって見える
A球面収差
cf:後嚢下白内障…収差ではなく散乱
後発白内障 @後嚢線維化
ASoemerring
BElschnich真珠
C前嚢混濁…IOL嚢内固定時
D液状後発白内障
液状後発白内障 術後2年以上経過後、残存皮質等が液化しIOLと後嚢の間に乳白色の液状物が溜まる
コントラスト感度が低下
治療:視力障害なければ経過観察でも良い。
   視力障害があればYAG後嚢下切開
   前部硝子体混濁は生じる
発症時期
 ・早期型…IOL前方偏位(+)近視化(+)
 ・晩期型…IOL前方偏位(−)近視化(−)
合併症:糖尿病網膜症、緑内障、ぶどう膜炎…
YAG合併症 虹彩炎
一時的眼圧上昇
CME
角膜移植後
拒絶反応発生率
角膜内皮移植(DSAEK/n-DSAEK)…2〜3%
PKP…10〜30%
角膜内皮移植の長所 @テノン嚢下麻酔のため麻酔時の苦痛と危険が少ない
 (PKP…球後麻酔と顔面神経ブロック)
Aclosed surgery
 (PKP…open skyになるため、眼球内容脱出や駆逐性出血の危険)
B術後の視力が3〜6ヵ月後に落ち着く
 (PKP…約1年後)
C不正乱視がほとんど出ない
 (PKP…不正乱視が強く出て、両眼視できないことがある)
D外傷に強い
 (PKP…眼球打撲により移植片がずれて穿孔することがある)
角膜内皮移植の時期 部分的にも実質浮腫が出てきた場合が考える時期
魚眼病 両眼性角膜混濁
低HDL血症(5〜10mg/dl程度)
LCAT活性異常
遺伝:AR
組織:脂肪滴が主にBowman膜と実質に沈着
治療:角膜移植(PKP)

*若年者に老人環様でびまん性の角膜混濁を認めた場合、脂質代謝異常を疑う必要がある
LCAT遺伝子変異 ・家族性LCAT欠損症
・魚眼病
低HDLコレステロール血症+角膜混濁 ・家族性LCAT欠損症
・魚眼病
・アポリポ蛋白A−1欠損症
・Tangier病
CLとクレンジングオイル CL first
・CL装用してから化粧する
・CLはずしてから化粧落とし
T型アレルギーが関与する炎症性疾患 アレルギー性結膜炎…90%
 通年性…10%
 季節性…80%
アトピー性角結膜炎…4%
春季カタル…4%
巨大乳頭結膜炎…2%
花粉症の有病率 増加傾向
     1998 2008
花粉全体 20% 30%
スギ   16% 27%
スギ以外 11% 15%

最近の傾向
 若年化
   5〜 9才 14%
  10〜19才 31%
 高齢化
  60〜70才代
花粉症の症状 自覚症状
 掻痒感 ほぼ100%
 くしゃみ、鼻水 75%
 充血 55%
他覚所見
 瞼結膜充血 95%
 球結膜充血 50%
アレルギー性結膜疾患スコア 軽度(+)
 球・瞼結膜充血…数本の血管拡張
中等度(++)
 球・瞼結膜充血…多数の血管拡張
高度(+++)
 球・瞼結膜充血…全体の血管拡張
T型アレルギー反応 即時相(5〜20分後)
 肥満細胞 mast cell 脱顆粒
 →ヒスタミン、ロイコトルエン、TNF-α、IL-4、IL-13
遅発相
 Th2cell>肥満細胞
好酸球浸潤
 組織障害
アレルギー性結膜炎初期治療 有効性が報告されている点眼薬
 ザジテン
 ケタス/アイビナール
 リザベン
 パタノール
花粉症によるアレルギー性結膜炎治療方針 花粉飛散前
 初期療法
花粉飛散時
 軽症 メディエータ遊離抑制剤 or 抗ヒスタミン剤
 中症 メディエータ遊離抑制剤 + 抗ヒスタミン剤
 重症 メディエータ遊離抑制剤 + 抗ヒスタミン剤 + ステロイド
細菌性結膜炎 0歳以下と50歳以上にピーク
 眼の防御機能が悪い世代

小児は結膜炎の割合が多い
8〜9割 結膜炎
11歳以上 1/3 結膜炎 2/3 角膜潰瘍・角膜炎

小児では2歳以下に結膜炎のピーク
生後3ヶ月〜4歳に細菌感染が起こりやすい
小児の結膜炎の特徴 瞼結膜充血
 球結膜充血+溢血斑
  pink eye
ほとんどがグラム陽性菌

濾胞を欠くウイルス性結膜炎ありうる
濾胞のある細菌性結膜炎ありうる

10歳以下
 ヘモフィルス属…G(−)…キノロンが1st choiceだが効きが悪い
 連鎖球菌
 CNS
 黄色ブドウ球菌
11歳以上
 corynebacterium、黄色ブドウ球菌で1/2…G(+)
 CNS
 propionibacteria acnes
corynebacterium G(+)
長期装用SCLデポジットの原因の一つ
SCLに菌塊があっても結膜炎を起こしてこない
治療:セフェム系点眼薬が著効
   キノロンは効かない
 逆に、キノロンが効かなければ、corynebacteriumを疑いセフェム系を投与
新生児 産道感染 淋菌、クラミジア
シリコンハイドロゲルCLの長短 長所
 低含水でも酸素透過性が高い
 →乾燥しにくい
 →充血が減る
 蛋白の汚れは付きにくい…蛋白除去剤は使わないほうが良い
短所
 素材が固めである
 →異物感
 →SEAL、CL乳頭結膜炎
 脂質の汚れが付きやすい…こすり洗いを指導
眼窩骨裂孔を通る神経・脈管 重要度1→視神経管…頑丈な蝶形骨
 視神経
重要度2→上眼窩裂(筋紡錘内)…頑丈な蝶形骨
 動眼神経              
 外転神経
 長毛様体神経(散瞳を司る)
重要度3→上眼窩裂(筋紡錘外)…頑丈な蝶形骨
 滑車神経   
 涙腺神経
 三叉神経第1枝
重要度4→下眼窩裂…もろい上顎骨
 三叉神経第2枝
眼窩類表腫
(デルモイド)
後発部位…眼窩骨の結合部
骨膜からの前摘出が必要
調節性内斜視 発症年齢が遅いので両眼視機能の予後は良い
眼鏡で治療
 遠視…単眼レンズ、多焦点レンズ、累進レンズ
原因
 遠視(屈折性調節性内斜視)
 高AC/A比(非屈折性調節性内斜視)…多焦点レンズ
調節性内斜視
治療後の近見斜視角
10刪ネ下
 眼鏡+プリズム+手術 93%
 眼鏡のみ       65%
調節性内斜視
近見立体視の比較
どうしても立体視なしがある→外斜視へ移行しやすい
プリズム、手術の追加
先天性乳児内斜視
 6ヶ月時、100%両眼視・立体視(+)…発症時期
間歇性外斜視 発症が遅い(生後6ヶ月以降)
両眼視機能の予後は良好
近見時は外斜位
 近見立体視は保たれやすい
術後の戻りが多い
 とくに遠見の外斜視が再発しやすい
 遠見立体視の予後は不良
  240sec以下は30%しかいない
  術後の戻りが原因
  どんな術式でも戻る
間歇性外斜視
立体視の測定
近見立体視 Circle
 1/9 800sec
7/9 60sec 以下で正常
 9/9 40sec
遠見立体視…市販の器械なし
間歇性外斜視
年齢と立体視の自然推移
近見 7才で70%が80sec以下に改善
遠見 10才で70%が80sec以下に改善
*5才から7才までは乖離していて10才で追いつく
 就学前から小学校低学年では、遠見立体視不可は以上ではない
 間歇性外斜視は小学校高学年まで手術せず経過を見ても良いかもしれない
固定斜視
strabismus fixus
強度近視により生じる斜視 Highly myopic strabismus
「強度近視性斜視」(造語)とでも言うべきもの
女性に多い
眼球が筋円錐から脱臼している
治療:手術 union of the SR and LR 上外直筋逢着
KOKI プラスチックフレームは下へずり落ちるのを防ぐ
結膜弛緩症 症状:異物感、間欠性流涙
機序@涙液メニスカス機能不全
  A機械的作用
病態@涙液量正常→間欠性流涙
  A涙液量正常→ドライアイ悪化
治療:メニスカス再建
   眼表面の可及的スムージング
手術@切除術
    確実に弛緩結膜除去可能
  A逢着術:結膜と強膜を逢着
    手術時間短い、出血少ない
近視性CNV
(mCNV)
50才以下のCNVの約6割
進行が速いため、早期の治療開始が望ましい
脈絡膜血管腫 ・びまん性…Sturge-Weber syndrome 「トマトケチャップ眼底」
・限局性
  やや黄色みがかったオレンジ色の円形〜楕円形
  表面平滑で軽度隆起
  続発性網膜剥離をしばしば伴う
  自然経過は様々
  自覚症状または滲出性変化(+)→長期経過で半数が0.1以下の視力に
  無症状→経過観察
  有症状→PDT(主流)
      抗VEGF抗体療法
先天性視神経形成異常 double ring (視神経乳頭周囲)
中隔視神経異形成症(弱視の一原因)
診断基準:MRI
偽水晶体CME Irvine-Gass syndrome
白内障術後1〜2ヶ月で生じる
自然治癒だと数ヶ月かかる
ネパフェナック(ブロナック)点 1日2回1ヶ月
プリズムvsフレンネル膜 プリズム:片眼5凾ワで、両眼10
フレンネル膜:片眼20凵A両眼40
部分調節性内斜視 調節麻痺剤使用し、完全矯正した眼鏡を少なくとも半年常用→
10刪ネ上の内斜視が残存→
遠近とも斜視角が一定→
部分調節性内斜視→
残存斜視角に対して手術
交代性上斜位
(DVD)
遮蔽眼が上転
上斜位は変動(日により、眼位により)
ときには左右差あり
眼瞼痙攣
重症例
@眼輪筋の過度な収縮により不随意運動(閉瞼等)が両側に生じる疾患で、中枢伝達機能の障害を主な原因とし、他の神経学的・眼科的異常が原因となっていないもの
A持続的な筋緊張によりしばしば捻転性、反復性の運動や異常姿勢を来たす病態であるジストニアが眼瞼周辺の筋に局所的に生じた病態。
B他の顔面筋や舌、咽頭、頸部筋にまで及ぶものをメージュ症候群という
C本態性のほかに、薬物性、症候性がある
眼瞼痙攣
主訴
@まぶしい(95%) A目を開けていられない、目をつぶっていた方が楽(92%) B目が乾く(51%) C瞬きが多い(26%) D手指を使わないと開瞼できない(16%) E片目をつぶる(16%) F眠気(8%)
…眼瞼痙攣よりドライアイを想起しやすい
眼瞼痙攣
患者の特徴的行動例
ドライアイ等では決して見られない大事な鑑別点
@停車中の車に激突転倒
A歩行中バイクに接触、転倒骨折
B犬の散歩中、立木に激突
Cテニスボール顔面に
D自転車走行中、高みに乗り上げ転倒骨折
E月に3回も追突事故、運転やめた
眼瞼痙攣
簡便検査
@「ぽんぽこぽん」、「ぽんぽこぽん」に合わせて、軽く歯切れよい瞬目を2度繰り返してもらう。
Aリズムよく、眉毛部の動かない、軽やかな瞬きができれば合格。
B眼瞼痙攣患者の大多数では、これがうまくできない。
眼瞼痙攣
程度分類(若倉)
T)訴えに対応した他覚的所見が得られない
U)軽瞬、速瞬が不規則または強瞬しかできない
VA)強瞬時、開瞼に著しい遅れや痙攣(失行型)
VB)瞬目させると中途で痙攣が生じたり閉瞼状態
W)診察室でも大半が閉瞼状態
X)全く開瞼できない
PG製剤
上眼瞼深化
6ヶ月使用で
ルミガン 60%、トラバタンズ 43%、タプロプロスト 13%、キサラタン 0%
眼圧下降効果 無治療→キサラタン(眼圧15%↓)→βブロッカー併用/CAI併用(どちらでも20%↓)
併用してもそれほど眼圧は下がらない
MD −15dB 危険領域(無治療から50年にあたる)
−20dB 生活不自由
−25dB 機能的失明
MD
進行速度
−0.5dB/Y (CNTGS)
−0.27dB/Y (日本人平均、無治療、3年間)
−1 dB/Y 進行確定例(早い人)
術後 −0.3dB/Y
下方視野障害はより早く不自由を感じる
緑内障
専門医に紹介すべき例
@MD≦−15dB
A下方暗点
B固視点近傍暗点
錐体ジストロフィー 比較的若年…発症 40歳未満が72%
両眼性
後天性色覚異常
ERGで錐体系の減弱(中心暗点)
男:女 3:2
黄斑部異常 85%

*原因不明の視力低下、眼底所見(−)
 →錐体ジストロフィーも疑い、CPで中心暗点の有無を調べる
網膜海綿状血管腫 暗赤色の血液を貯留する網膜内の嚢状に拡張した毛細血管瘤の集まり
片眼性、孤発性、女性に多い
経過観察が推奨される
血管腫自体の増加や増大はない
皮膚や脳内にも血管腫があることがある
Ring melanoma
毛様体輪状黒色腫
圧迫性…悪性リンパ腫のため
いくつかのサブタイプあり
老視の手術 モノビジョン
Conductive Keratopathy(CK)…術後の戻り大
遠近両用LASIK…まだ実用的な視力得られず
白内障手術(多焦点)…白内障には有用
角膜インレー
老視矯正角膜インレー 原理:焦点深度の増加
手術:点眼麻酔
   フェムトセカンドレーザーでFlap
   屈折手術
   優位眼はFlapを戻して終了
   非優位眼に角膜インレー挿入
術後:点眼、涙点プラグ
合併症:ドライアイ(10%)
    ハロー・グレア(12%)
術後近見視力:0.6
短所:暗い場所や細かい近見作業は困難→近用眼鏡併用
   慣れが必要。場合により半年以上
学童期の弱視
治療
12才以下 眼鏡+訓練
13才〜  未治療なら 眼鏡+訓練
      治療済みでもまだ25%が改善
学童期の弱視
屈折矯正
内斜視(+)遠視(+)→完全矯正
            残余内斜視には手術
内斜視(−)遠視(+)→度数差は最大50%ただし3D以内
乱視(+)→完全矯正(乱視軸に注意)
学童期の弱視
健眼遮蔽とペナリゼーション
・いつ遮蔽を始めるか?
  眼鏡だけの視力改善
   3〜7才で未治療の不同視弱視で60%
    93%で2段階以上の視力改善
    45%で治癒
・健眼遮蔽vsアトロピン
  6ヶ月で最終視力は同じになる
・毎日遮蔽できない場合は一日おきでも効果はあると期待してよい
  1年後で視力差なし
学童期の弱視
弱視治療の終わり方
・8才以下で治療終了した場合24%で視力低下
  6〜8時間/日の遮蔽の後中止→42%再発
  2時間/日の遮蔽の後中止  →14%再発
◎遮蔽を中止する際は漸減していく

 1)眼鏡
 2)アトロピン 毎日
 3)アトロピン 2日/週
 4)中等度弱視 2時間/日 遮蔽
   高度弱視  6時間/日 遮蔽
 5)視力が改善停止し弱視が残ったら、遮蔽時間を増やす
 6)漸減しながら遮蔽中止
 2年以内の再発がほとんど→2年間経過観察

・眼鏡だけでも不同視弱視の視力改善あり
・遮蔽時間を長くしても視力改善に直結せず
・アトロピンによるペナリゼーションでも健眼遮蔽と同じ効果がある
間歇性外斜視
自然経過
斜視角
 10刪ネ上改善 19%
 不変     58%
 悪化     23%
コントロール(斜位の保持)
 改善 26%
 不変 51%
 悪化 23%(14%が手術)
間歇性外斜視
評価
・斜視角
・分類
・コントロール(斜位が保たれているか)
間歇性外斜視
眼位
・近見
・遠見
・9方向…◎まず左右の動きを比べ、次に上下の動きを比べる
・戸外を見たときの眼位
  著しく遠いところを見たり、明るい所で片目つむりをしないかを確認する
間歇性外斜視
分類
・基礎型
・輻輳不全型
・開散過多型
  偽の…高AC/A、Tenocious fusion
  真の…
間歇性外斜視
手術時期
年齢:4歳以上
斜視角:20刪ネ上(戻りの内斜視があるため)
立体視:悪化したら
コントロール状態も考慮
間歇性外斜視
屈折異常
・アジア人…外斜視多い
      近視性屈折異常多い
・内斜視の90%が20才までに近視化(欧米人)
・手術による治療で近視進行に差はなし
間歇性外斜視
調節
優位眼のある間歇性外斜視では両眼視時の調節量が異なる
眼鏡処方
チェックポイント
処方箋どおりか?
視力は良いか?
眼位は良いか?
レンズ中心間距離は処方どおりか?
頂点間距離は保たれているか(左右対称か?)

具体的なポイント 
 レンズの前傾角をチェック
 テンプル・モダンのチェック

 上から見て斜めに装用していないか…大きすぎる

眼鏡に対する患者さんの不満点
 最多はフレーム強度
斜視の再発 完全に診察を中断しないで、6ヶ月ごとに経過観察
悪化したら、2時間/日の遮蔽から始め1時間/日へ漸減
抗GQ1b抗体症候群 動眼神経等に抗ガングリオシド抗体
jitter現象
 上方注視→眼瞼下垂(疲労現象)
Fisher症候群の原因になる
 外眼筋麻痺
 小脳性失調
 腱反射喪失
治療:ステロイドパルス
成人型卵黄様黄斑変性 peculiar foveovascular dystrophy(Gass)
まれな疾患
40〜60才
家族性(−)
黄斑病変:1/3〜1/4乳頭径
視力低下は緩徐
合併症:まれに網脈絡膜新生血管
視力予後:10%以下は0.5以下。それ以外は0.6以上を推移
卵黄様黄斑変性
鑑別疾患
           年齢 遺伝  特徴
Best       若年 AD EOG↓
A-V MD      成人 AD
成人型卵黄様黄斑変性 成人 なし
AMD        高齢 なし ドルーゼン、CNV
SRT 神経網膜および脈絡膜に障害を与えずRPEのみを標的とするレーザー
病的RPEのみを破砕
thermo-mechanical disruption
メラノソーム周囲のみ温度上昇→微小嚢胞
菌状息肉症 菌状息肉症(MF):皮膚原発のT細胞リンパ腫
慢性的に経過
病気:紅斑期、扁平・浸潤期、腫瘍期
上強膜炎
充血・眼痛
治療:ニムスチン(アルキル化剤、適応外)
視神経乳頭上動脈瘤 動脈分枝・動静脈交差部に多い
通常は経過観察
まれに網膜血管閉塞症を起こすことがある
眼窩筋炎 特発性眼窩炎症の外眼筋型
原因:感染、自己免疫
症状
 充血
 眼球運動制限
 片眼ときに両眼
 眼痛を伴う複視
治療
 急性型:ステロイドによく反応
 慢性型:ステロイドにあまり反応しない
診断:CT、MRIが有効
眼窩腫脹
鑑別疾患
甲状腺眼症…約半数で甲状腺機能異常
頚動脈海綿動静脈洞瘻
MALTリンパ腫…前眼部所見乏しい
転移性眼窩腫瘍
薬剤多発性脳神経麻痺 結核、敗血症
中枢神経系の脱髄疾患
TNF-α阻害剤は副作用として脳神経麻痺を悪化
OCT
高信号部
IS/OSライン
外境界膜
外顆粒層
内顆粒層
Watzke-Allen sign 黄斑円孔に円孔直径より細い幅のスリット光を当てる
患者さんには真ん中の光のラインが細く見える
黄斑部が円孔により対応する網膜が広がるため、逆に像は小さくなる
POAG
眼圧日内変動
日内変動における最高眼圧、日内変動幅…独立した危険因子
眼圧コントロール良好でも視野悪化…上記が大かもしれない
波面センサー
白内障術前検査
@角膜不正乱視
  角膜高次収差…術後矯正視力・コントラスト感度不良
A角膜屈折力の均一性
  オートレフだけでは不十分
  術後IOLの度数ずれが起こる可能性あり
B角膜球面収差
  非球面IOLは角膜の球面収差を補正
  効果は個人差あり
C角膜不正乱視
  視力に限界がある可能性あり
  トーリックIOL適応の可能性
  多焦点IOLは慎重適応
ReSTOR 回析型多焦点IOL
add+3.0D 眼鏡換算+2.5D 推奨近点40cm
add+4.0D 眼鏡換算+3.0D 推奨近点30cm
先天性緑内障 1万〜3万2千人に1人
pretty eye 大きい目
→牛眼 Buphthalmos
トリアス
 ・流涙
 ・羞明
 ・眼瞼痙攣

6ヶ月までは角膜拡大
 不正乱視
6ヶ月以降3才までは眼球拡大…眼軸が伸びる

生後〜3才の視神経乳頭
 全体拡大型乳頭(陥凹拡大なし)
発達緑内障 発達緑内障…隅角形成異常
 早発型 10才未満
  治療:薬物無効
     手術…ロトミー、再手術も多い
     術後、IOL管理と弱視管理
 遅発型 10〜20才
DSAEK メリット
 屈折度変化少ない
 外傷に強い
 拒絶反応起こりにくい(発生しても軽微)
アメリカでは45%がDSAEK
適応
 角膜内皮機能不全眼
  アルゴンレーザーPI後の水疱性角膜症
  フックス角膜ジストロフィ
  白内障術後
 早め(実質が障害される前に)
術後長期にわたり視力が向上し続ける
術後視力に関する要因
 年齢
 前方散乱
 上皮下混濁
術後角膜内皮細胞炎症
 最初1年間は減少するが、その後減少量は少なくなる
 3年でPKPを逆転
合併症
 ドナーのdislocation(術後低眼圧)
 Graft failure
 空気瞳孔ブロック
 晩期感染症
 遠視化(1D程度)…角膜厚↑のため
高次収差
 前面 PK=DALK>DSAEK>正常
 後面 PK=DALK=DSAEK>正常
眼圧
 角膜厚大きくなるが、眼圧に関与せず正確に測定可能
角膜疾患
所見の把握
1)混濁部位
 @浅層/深層/全層
 A境界明瞭/不明瞭
 B限局性/びまん性
2)混濁の実体
 @細胞浸潤の有無(炎症?免疫?)
 A瘢痕
 B浮腫
    実質…内皮機能↓の場合必発
    上皮
 C異常タンパクの沈着
   格子状角膜変性症
    実質の浅層〜深層の境界明瞭な混濁
     境界明瞭→移植は不要
   斑状角膜変性症
     実質全層のびまん性混濁でコントラスト感度
      実質全層かつびまん性→移植
強度近視 日本では失明原因の5位
等価球面度数 −8D以下
分類 単純強度近視
   病的強度近視
    後極部疾患合併 2%(日本人)
基本的に進行性
近視性脈絡膜新生血管
(mCNV)
Type2CNV
 平坦で小型(1乳頭径以下)
 中心窩下または傍中心窩下
 正確な病態は不明
経過
 多くは黒い色素沈着を伴うFuchs斑→網脈絡膜萎縮→視力低下
診断
 FA:Type2CNV
 ICG:滲出性変化に乏しい
 OCT:網膜色素上皮上の隆起病変
     滲出性変化経度

cf:特発性CNV
    mCNVと違いICGで初期に過蛍光、後期に旺盛な漏出
    mCNVと同様に若年性かつType2
非観血性治療
 TA…効果低
 PDT…保険外適応、視力改善効果弱い
 抗VEGF…効果あり
       黄斑下CNVでは萎縮性変化が問題
  cf:VEGF
      血管内皮細胞を分裂・増殖
      血管透過性↑
      炎症性サイトカイン
近視眼黄斑疾患の進展形式 中心窩分離症
 ↓比較的緩徐…進行予防、早期診断、適正な時期の介入
黄斑円孔
 ↓比較的急速…確実な復位、迅速な対応
網膜剥離
近視黄斑円孔の分類 Flat type…網膜嚢胞、安定
Schisis type…進行速い→早い手術が必要(円孔形成の前に)
       網膜が足りない状態…円孔が閉鎖しにくい
GCL
正常値
MIRL(Macular inner retinal layer)
機種によってnormative dataが違う
中心10°位を測定

正常値(TOPCON)
  40 NFL
  70 GCL+IPL
 110 NFL+GCL+IPL

中心窩の左右で厚みを比較すると、乳頭側の方が厚い
OCT
トプコンの正常データベース
251眼、20〜79才の正常眼
注意点
 若年者 20才未満は20才のデータ
 高齢者 80才以上は79才のデータ
高度近視眼の評価は十分注意
OCT
網膜のline
網膜
 NFL
 GCL
 INL
 OPL
 ONL
 ELM
 IS/OS
 RPE
 Choroid

4つのline
 @ELM(外境界膜)
 AIS/OS
 Bコストライン(錐体細胞外節先端)…見えないことがある
 CRPE
黄斑円孔
診断の注意点
小さいと見逃すことがある
Walzke-Allen test
 眼底をスリットで見ながら、スリットラインが切れたり細くなっていないか尋ねる
中心暗点の自覚がないか
網膜前膜 症状:視力低下、変視
治療:硝子体切除、ERM剥離(+ILM剥離)
予後:変視の回復は遅い/不十分→患者さんの術後納得度低
   視力回復はIS/OSlineの回復による
OCT:術後網膜表面はでこぼこ
DME
分類
@硝子体牽引性
A嚢胞性
BRVO
黄斑病変類型
@CME型
ASRD型(漿液性網膜剥離)
BCME+SRD型
C萎縮型…@〜Bは経時的に萎縮型に移行
D膨化型…網膜肥厚
BRVO
アバスチン治療予後
ほとんど元通りの視力には改善しない
 網膜萎縮・菲薄化・構造の乱れのため
7割が再発
白内障術後の視力低下 SRD
偽水晶体性類嚢胞性黄斑浮腫
 術後1〜2ヵ月後
 別名 Irvine-Gass syndrome
 治療:非ステロイド点眼・内服
    ステロイド点眼・テノン嚢下注射(○)
    アバスチン
    視力良好なら経過観察でも良い
萎縮性AMD Dry type, Atrophic type, early ARM(国際分類)
CNV(−)
進行緩徐
治療不可
CNV 眼底所見:出血と硬性白斑に注意
OCT:SRDに注目

Freundらによる分類
 Type T neovasculization
  Occult CNV
  AMDで最も頻度が高い(PCVもその一種)
  新生血管はBruch膜とRPEの間に存在
  CMEよりも漿液性網膜剥離が発現しやすい
  新生血管が十分成熟しているのでVEGF療法の効果不完全
 Type U neovasculization
  Classic CNV
  Bruch膜、RPEを貫いて網膜下で新生血管が発育
 Type V neovasculization
  網膜内新生血管
  RAP

治療原則
 病変が網膜下→硝子体注射
 病変が色素上皮下→PDT
色素上皮剥離
(PED)
成因別分類
@漿液性PED
  中心窩近傍、小型、変視→PDT適応の場合あり
  経過観察も可。ただしCNV発生に注意
A出血性PED…AMDに準じた治療必要
  二ボーを形成する場合あり
B線維血管性PED…AMDに準じた治療必要
C原因不明
色素上皮剥離(PED)
治療を急ぐ場合
AMD
硝子体注射後再燃
網膜下出血
色素上皮剥離(PED)
治療を急がない場合
中心窩病変(+)だが自覚(−)
網膜内・網膜上病変
CRVO
疫学
男女差なし
頻度 0.1〜0.4%
 ただし、その内1%が1年以内に他眼にも発症
 5年後には最大7%が両眼性に発症
眼底所見:ERMがしばしば(+)…原因不明
CRVO/BRVO
発症危険因子
高血圧症、年齢、ヘマトクリット
日本人は欧米人・他のアジア人に比べ高率
CRVO
血液循環による分類
@虚血型
  前眼部NV(ルベオーシス)
   一般に10%が罹患
    非虚血型…10%以下
    虚血型…35%がルベオティック緑内障に
A非虚血型
  一般に出血少、初診時視力良好  
治療
 内科的、外科的あるも決定版なし
CRVO
PCの効果
CVO study
@PC…非還流型にはNV抑制なし
A格子状PC…3年後浮腫改善するが、視力障害改善はしない
CRVO
硝子体手術の効果
Standard PPV(硝子体切除術)
明らかな有効性なし
CRVO/BRVO
薬物治療
現在は黄斑浮腫改善が目的(対処療法)
 tPA
 ステロイド
 抗VEGF
 TAテノン嚢下注射

SCOREstudy
 TAテノン嚢下注射はCRVOに有効
 しかし抗VEGFの方が有効
CRVO
治療
ステロイド
 TA
 オザデックス(眼内ステロイド留置)
ルセンティス…効果大
CRVO/BRVO
自然予後
BRVO
 1/3 視力改善
 1/3 視力0.5〜0.1
 1/4 視力0.1以下
CRVO
 無治療で視力は低下
CRVO/BRVO
治療予後
最も確実な要因…初診時視力
CRVO、DME
抗VEGF療法の効果
RVOに対し、抗VEGFはとても有効
CRVO/BRVO…VEGに依存しているため
DME…VEG以外の要因もある
急性網膜壊死(ARN)
原因ウイルス
VZV(約80%)
HSV(約20%)
急性網膜壊死
(ARN)
臨床所見
早期の臨床所見
片眼性のKPsを伴う急性虹彩毛様体炎
網膜動脈を主体とした血管炎と眼底周辺部に散在する顆粒状黄白色病変
約30%で初診時に眼圧上昇
 KPs+急性虹彩毛様体炎→眼圧上昇していても隅角閉塞なければ散瞳し眼底周辺部の観察必要
進行に伴い、眼底周辺部の顆粒状黄白色病変は、融合して濃厚な黄白色病変になる
眼内に感染したヘルペスウイルスを排除しようとする免疫反応が生じ、硝子体混濁↑
約60%が2〜3ヶ月以内に網膜剥離を発症
ヘルペスウイルスや炎症に伴う視神経障害をもたらすことも視力予後不良の一因
急性網膜壊死
(ARN)
治療
原則…眼内のHSV/VZVの増殖阻止を目的とした抗ウイルス療法
第1選択薬:アシクロビル 2週間点滴静注
後療法:バラシクロビル(アシクロビルのプロドラッグ) 2週間以上内服
 両眼発症例の左右眼の発症間隔が、約70%の症例で1ヶ月以内であるため
VZVはアシクロビルに対する感受性低い
ウイルスやその断片による過剰な免疫・炎症反応が関与→ステロイド全身投与も必要
硝子体手術により最終視力予後は変わらない
涙道
触診
涙小管圧迫時の膿逆流→涙小管炎
涙嚢部圧迫時の膿逆流→涙嚢炎
涙道
通水検査
上涙点から逆流
 通水可、膿逆流(+)→涙小管炎、涙石症
 通水可、膿逆流(−)→通過障害なし、涙嚢皮膚瘻

対側涙点から膿逆流→涙嚢炎

血性逆流→腫瘍を疑う
     涙道腫瘍の1/2は悪性

逆流(+)膿(−)→プロービング
 膜様抵抗→先天性涙小管閉塞症
 骨様抵抗→涙嚢上部閉塞
涙小管 内径0.7mm、長さ12〜14mm
上の方が入れやすい(走行が直線的)
下は走行が最後が上に曲がっている
まずは涙点に垂直に挿入する
先天性鼻涙管閉塞症
プロービング
初回治療治癒率 90%
初回失敗による医原性涙小管閉塞形成 44%
鼻涙管背側偏位 5%
 難治例であり
 この場合プローブを寝かせて挿入する
 一般にブジーは押して挿入してはいけない
 さぐりながら挿入する
先天性涙嚢ヘルニア 生下時より涙嚢部に認められる暗青色や桃灰色の腫瘤
涙嚢に溜まる羊水の逆流
先天性鼻涙管閉塞症の1〜2%
涙嚢炎が無ければ眼脂(−)
鼻内に拡張し嚢胞様腫瘤により下鼻道を閉塞することあり
 両眼に生じると呼吸障害ありうる
症状
 生下時よりの涙嚢部腫瘤
 涙嚢炎の合併(約半数)
 呼吸障害
 眼球の偏位
 乱視(→弱視)
自然治癒率20%弱
治療
 涙嚢マッサージ
  軟膏を指に付けて上から下へマッサージ
  強く押しすぎると腫瘤破裂
 涙嚢穿刺
 涙嚢ブジー(穿破困難)
 涙嚢炎合併→抗生剤
 下鼻道を嚢腫が占拠→下鼻道法による嚢腫切開術
涙道外来 兵庫県立塚口病院
 眼科 涙道外来
 火・木予約
 涙管チューブ挿入なら当日施行可能

大阪回生病院
 三村真士先生
黄斑の定義 中心窩を中心とする半径3mm(3,000μm)
Cf:乳頭直径 1,500μm
  視神経に入る静脈径 125μm
AMD
疫学
日本人(久山町研究…nは大きくない)
 滲出型 50歳以上の約0.7% 男>女
 萎縮型 50歳以上の約0.1〜0.2%
白人
 40歳以上の1.64%
 50歳以上の2.06%
 …日本人は白人の半分の頻度

滲出型は日本全体で50万人

AMD 
 多因子疾患(複合疾患)
  遺伝因子:CFH遺伝子多型
       RA1遺伝子多型…日本人の15%にある
        両親から受け継ぐと約7倍
        片親から受け継ぐと約4倍の発症率
  環境因子:◎喫煙、光暴露、生活習慣
       遺伝因子なくても発症あり
AMDの分類法
1.萎縮型と滲出型
萎縮型のOCT:PED萎縮、choroidal signal enhancement
滲出型のOCT:無〜中等度反射…CNV
AMDの分類法
2.国際分類
視力異常(−)、早期:加齢黄斑症(軟性ドルーゼン、PE異常)
視力異常(+)、後期:AMD
 地図状萎縮=萎縮型AMD
 新生血管黄斑症=滲出型AMD
 @CNV
 APED
 B円盤状瘢痕病変
 どれか1つ証明できればAMD(日本と違う)
AMDの分類法
3.厚労省調査研究班分類
1.前駆病変
 @軟性ドルーゼン
 APE異常
2.AMD
 1)滲出型
  CNV
  滲出性/出血性PED
 2)萎縮型
  繊維性瘢痕

サブタイプ
 狭義AMD
 PCV
 RAP…神経網膜内にNV

AMDは基本的にはType2(色素上皮を越えて網膜下の新生血管)
近視性CNV、特発性CNV…Type1(色素上皮下の新生血管)
AMD
サブタイプの頻度
狭義AMD 35% 男、片眼が多い
PCV   55% 男、片眼が多い 狭義AMDより5歳位若い
RAP    5% 女、両眼が多い 高齢者も多い
Large soft drusen ハイリスク
125μm以上
ドルーゼンの分類 @Soft drusen under RPE
  OCT:drusenの内容は無反射ではなく内容物に高輝度の密度あり
Acuticlar drusen punctate under RPE
  FA:Stars in the sky
  OCT:小さくて突き上げる形(vitelliform detachment)
   その部位の色素上皮が傷むから
BSubretinal drusenoid deposits above the RPE
  Reticlar (pseudo)drusen
  広義AMDの20%にあり
  RAP、dryAMDに多く、PCVに少ない
AMD
治療対象
@萎縮型は治療対象ではない
Adryとwetは連続した病態
BwetAMDは直ちに治療
C漿液性PEDの問題(どうするか難しい)
  小さなPED(1Disc以下)は治療対象ではない
   日本では1Disc以下の漿液性PEDをwetAMDに入れない
  大きなAMDはwetAMDに区分されるが、CNVが検出されない症例では治療の判断が困難
  PCVへのPDTは大出血が引き起こされることがあり予測不能
MGD
VIPDr
@Vasclarity 血管拡張
AIrregularity 眼瞼縁不整
BPlugging
CDigital pressure
DRetro- or Unterplacement of mucocutaneous junction
SLK 上方の球結膜に弛緩
25%にドライアイ
30%に甲状腺疾患合併
治療:手術もあり…涙液減少がなければ完治
ドライアイ
摩擦
結膜弛緩症
SLK
眼瞼下垂
風疹 ぶどう膜炎
1.先天風疹症候群
妊婦が妊娠5ヶ月以内に風疹に罹患した際に生じるウイルス血症が胎盤を介して胎児に感染
白内障、網膜症、心疾患(動脈管開存、肺動脈狭窄)、難聴
妊娠早期(2〜3ヵ月以内)ほど発症率高く、重症化しやすい
白内障
 約15%
 生下時、白色瞳孔
網膜症
 約22%
 ごま塩状眼底(salt-and-pepper retinopathy)
  黄白色の色素斑と小さな色素の集積
 視機能に影響を及ぼさないことが多いため治療必要なし
風疹 ぶどう膜炎
2.風疹性ぶどう膜炎
学童や成人
感染の最盛期から回復期にかけて
ぶどう膜炎を伴う網膜色素上皮炎
両眼性の軽度の肉芽腫性虹彩毛様体炎
後極部を中心として散在性の小白点
 2〜3週間で瘢痕を残さず消失
ぶどう膜炎の治療を行う
一般に視力予後良好

Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎が風疹ウイルスが関与している
Corynebacterium
眼感染症
高齢者の慢性結膜炎の主要な起炎菌の1つ
過半数の株で耐性
まずセフェム系抗菌点眼薬を使用
ドライアイ
Reflex loop
@眼→(瞬目の刺激)→脳
A脳→(分泌の指令)→涙腺
B涙腺→(分泌応答)→眼

@の障害
 角膜への手術…LASIK、角膜移植、ECCE
 糖尿病、神経麻痺性角膜症(脳神経外科手術)
 βブロッカー・NSAID等の点眼
 CL装用
Aの障害
 抗コリン作用薬内服(向精神薬、抗うつ薬)
 ストレス
Bの障害
 シェーグレン症候群・RA等の膠原病
 GVHD
 ストレス
 眼表面の炎症
Tear Meniscus の高さ 正常値 0.2〜0.3mm
乳頭出血 NFLDに一致して rim atrophy に一致
正常でも6%にある
レクトミー合併症 @濾過胞感染
Aleakingブレブ
 治療
  非観血的:自己血清点眼等
  観血的:濾過胞再建術等
       濾過胞の範囲を拡大し内圧↓
      Compression suture追加
 眼圧が安定した濾過胞…低輝度、比較的厚みがある、漏出液が限局していない
TASS 内眼術後非感染性炎症
重篤:角膜内皮障害、虹彩損傷→閉塞隅角
術後眼内炎との早期の鑑別は困難
TASS
 発症:24時間以内
 症状:霧視
 硝子体:鮮明
 ステロイド反応性:良
術後眼内炎
 発症:3〜7日後
 症状:眼痛
 硝子体:硝子体炎
 ステロイド反応性:不良
Churg-Strauss症候群 全身性アレルギー性肉芽腫性血管炎
壊死性血管炎により小動脈毛細血管障害
眼合併症
 14〜16%の発症率
 CRAO、上強膜炎が多い
トキソプラズマ症 先天性では再発、寛解を繰り返す場合有り
ペルーシド角膜変性 角膜下方周辺部が非炎症性に菲薄化し一部が突出する
男>女
円錐角膜の類縁疾患
LASIKは禁忌
治療
 軽症…HCL
 重症…角膜移植
     中心部が偏心しているので円錐角膜より困難
後部円錐水晶体 先天異常、まれ
片眼、散発
家族性ではAR
幼児期に発症し、年単位で次第に進行
視機能に影響すれば手術
全身疾患(Lowe症候群、心房中隔欠損症の合併報告有り
円錐部で強度近視化、周辺部で正〜遠視化
外傷により急激進行有り
βブロッカー
全身性副作用
問診では限界
呼吸器系…喘息、COPDで禁忌
循環器系…不整脈、除脈に注意(慎重投与)
     心不全は内科に照会
眼圧下降効果 PGsで眼圧15.7%↓さらに
β≒CAI併用で眼圧5%↓(≒1mmHg)
つまり配合剤の追加効果は、コソプトで2mmHg↓
アムスラーチャート 黄斑疾患に有用
片眼ずつ、30cm離す
10°の視野を見ている

@中心点が見えるか
A大きな四角の角はすべて見えるか
B直線はゆがむか
CSS
最近の知見
高齢者にも多い
適切に治療しなければ視力予後不良のことがある
素因は両眼性にある
PDTが奏功する場合もある
機序
 @脈絡膜血管透過性↑
 ARPEへの負荷(PED)
 BRPEに小裂隙
黄斑浮腫 分類
 @嚢胞
 ASRD
 Bびまん性浮腫
治療
 @初回:TAテノン嚢下注射
 A強い場合、抗VEGF薬
 B落ち着けばレーザーを考慮
ROP
予後
自然寛解が大半
重症例で光凝固、手術
ROP
PC適応
Stage3 境界線の増殖組織が立ち上がる→PC適応
ただし、将来増殖性変化を疑う場合は、Stage2の血管蛇行でもPC
ROP
危険因子
早産
低体重
長期人工呼吸
呼吸分圧の変動等
周術期の視機能障害 非手術眼の視力低下
虚血性視神経症、動脈閉塞、皮質盲、急性緑内障発作
発症頻度0.003〜0.0008%
危険因子
@長時間の伏臥位手術
A術中低血圧
B大量出血・大量輸血
C糖尿病、高血圧症、冠動脈疾患、脳血管疾患などの基礎疾患
虚血性視神経症 視神経へ供血する後毛様体動脈等の血流↓
DCR 適応
 慢性涙嚢炎
 鼻涙管閉塞
原因
 90%以上特発性
手術成功率
 80〜90%
鼻外法
 皮膚切開
 骨窓を作成
 鼻粘膜と涙嚢をつなぐ結膜弁
 チューブ留置
鼻内法
 全身麻酔
 鼻粘膜を除去
 骨性鼻涙管に骨窓
 膜性鼻涙管を露出
 リズミー作成
 チューブ留置
 入院6〜7日
 術後、鼻洗浄が定期的に必要
フローチャート
 通水試験→Y→保存的治療
     →N→ブジー→Y→NST→N→DCR
           →N→DCR
GON GON=rim狭小化+NFLD
神経節細胞層アポトーシス→神経節細胞繊維層死
GCC 6×6mm=HFA 10-2に相当
近視性網膜分離症 強度近視に伴う黄斑円孔のない後極部網膜剥離
網膜内層の分離
原因:
 牽引
  網膜血管牽引
  内境界膜牽引
 ぶどう腫
症状:変視症、視力低下
診断:OCT
 網膜分離型
 中心窩剥離型
 全層型(黄斑円孔型)
自然経過
 網膜分離型→中心窩剥離型→円孔型
 半数は中心窩剥離型で悪化
 残りの半数は黄斑円孔または網膜剥離になる
手術適応
 中心窩剥離型:手術効果期待大
 網膜分離型、応変円孔型:効果期待小だが、患者さんの希望があれば手術考慮
Missing rectus 眼窩閉鎖型骨折で外眼筋自体が骨で挟まれたもの
 cf:開放型骨折…明らかな骨折がある
   閉鎖型骨折…一見骨折していないように見える
眼窩の若木骨折
 骨の弾性により一度折れた骨が元の位置に戻ったもの
 眼窩内組織(脂肪・外眼筋)が脱出
CTで外眼筋が陰影に隠れている(missing)ように見える
適切な時期(受傷後2〜4日以内が望ましい)に整復しないと、筋肉に繊維化を生じる
一定期間経過すると完治しない
手術が大きいほど眼球運動の回復に時間がかかる
Ocularocardiac reflexに注意
Ocularocardiac reflex 三主頂:@嘔気 A除脈 B失神
眼部に分布する三叉神経→(迷走神経)→心臓
一般に不整脈はごくまれながら致死的な場合がある
涙道閉鎖症
手術
再建手術
 涙点チューブ
  盲目的
  涙道内視鏡
バイパス手術
 DCR
  鼻外法
  鼻内法
 結膜涙嚢吻合術
NST
術後プロトコール
(例)
チューブ2か月留置
2週間毎の涙洗
抗生剤・リンデロン点眼
通水 可→治癒
   不可→再発
   粘液の逆流→再発
NST 成功率 (某施設)1年後 85%(涙嚢炎合併していると↓)
DCR 成功率 (某施設)1年後 89%(鼻内法)
涙道閉塞症
部位別治癒率
涙点〜涙小管:94%
涙嚢〜鼻涙管:81%
涙嚢炎
治療
治療成績:DCR>>NST
NSTは涙嚢炎があると再発しやすい
涙嚢炎があると粘膜上皮障害が高度
Mooren潰瘍 中年以降、片眼性が多い
若年性、両眼性は予後不良例が多い
角膜肥厚と underminded
関与因子
 外傷
 異物
 C型肝炎
鑑別診断
 カタル性角膜潰瘍
 RAなどの膠原病
 Terrien角膜変性症
肥厚性硬膜炎 脳硬膜の肥厚した硬膜による直接圧迫・循環障害・炎症波及
顔面神経麻痺、不明熱・炎症反応、顕微鏡的多発血管炎
眼症状:視力低下、眼瞼下垂、眼球運動障害
インプラント法 強膜を半層切開、観音開き
合併症:脈絡膜完全露出、穿孔
後天網膜分離症 眼底周辺部の嚢胞様網膜変性が融合拡大
鋸状縁に接するドーム状の網膜隆起病変
表面は平滑(網膜剥離ではしわ)
demarcation lineはっきりしない(網膜剥離と異なる)
進行は緩徐(87%進行なし)
遠視に多い
外網状層で分離(先天性と異なる)
 外層と内層の分離(網膜剥離は網膜外層裂孔)
治療の絶対的適応
 網膜剥離合併
 比較的急速な網膜分離の進行・悪化
淋菌性結膜炎 角膜穿孔、充血(+++)、眼脂
泌尿器科所見(−)
ペニシリン、テトラサイクリン、アミノグルコシド系、ニューキノロン耐性菌出現
ニューキノロン耐性率 44%(日本)
多剤耐性が増えている
潰瘍底に白色沈着物 ニューキノロン(トスフロ)…Corynebacterium
アカントアメーバ 疫学
 水道水、海水、湖水、プール水、風呂水、土壌、ゴキプリ、ハエ等に生息
 米でSCL装用者の100万人に1.6〜2人に発症
 2週間交換SCL装用者に多い
  ケースの乾燥が大事
  アカントアメーバは乾燥に弱い
症状の特徴
 ◎角膜障害の割に強い毛様充血
 線状の角膜神経炎 radial keratoneuritis(発症確率1/3)
 多彩な角膜所見(白斑、角膜混濁) SCL装用者に多い
病期
 初期…角膜上皮障害
 移行期
 完成期…浮腫、角膜実質病変
      多層性、偽樹枝状病変

 1ヶ月で移行期→完成期と進行
鑑別疾患
 @○角膜ヘルペス
 A角膜真菌症
 B角膜細菌症
アデノウイルス結膜炎 特徴的症状
 瞼結膜に点状出血
潜伏期
 数日〜2週間と長い
 咽頭結膜熱PCFとの違い
 潜伏期も感染性あり
抗体価
 1〜2週で上昇
病型
 @PCF B群
 AEKC D群
症状の傾向
 流涙が強い
 点状出血
 充血が強い
 ただし軽度では診断が困難
強く疑う臨床像
 両眼性 82%
 家族内発症 46%
 角膜上皮下混濁 40%
  消失するまで長期間のステロイド点眼は可
型別重症度
 Ad3 PCF 結膜症状軽度
 Ad4 EKC 結膜症状重症
アデノチェック
 感度80% 特異性は高い
 陽性率は第1病日67%(必ずしも高くない)
サプリメント
安全表示
GMP規格:製造規格
JHFAマーク:製品規格
IOL混濁
グリスニング
スリットで光学部中央全体に小さいつぶつぶの斑点
拡大して観察すると多数の輝点
IOL内部の小間隙に大きな水相分離が発生した状態
疎水性の温度による吸水率の違いにより余った水がIOL内に貯留した状態
開閉瞼によっても前房水温度は2°位変化する
IOL混濁
ホワイトニング
Sub-surface nano glistening(SSNG)
アルコン製Acrisofで生じる
IOL表面近くの混濁
徹照像で表面散乱(−)
スリットでIOL前後面表層に散乱光の増加
若干視機能に影響
小さい水の相分離がIOL表面に限局して無数に発生した状態
無数の微小水相分離に光が反射・散乱し白濁したように見える
3年間までの研究では増加する
IOL混濁
カルシウム沈着
ボシュロム製ハイドロビューで生じる
スリットでIOL表面にカルシウム粒子を認める
眼底透見困難
IOL包装容器のシリコン化合物がIOLに付着
DM、透析、緑内障等とくに眼疾患、全身疾患患者に多発
涙嚢炎 症状
 急性…疼痛、腫脹
 慢性…疼痛なし

診断
 Mucocoele
◎Micro-reflux test(MRT)
  涙嚢部を圧迫してみて膿が出る→涙嚢炎(or涙小管炎)と診断可
 Syringing(涙洗)で膿が出る→涙嚢炎(or涙小管炎)と診断可
 *膿は透明、混濁に関わらず粘液であれば涙嚢炎

治療…手術できる施設に紹介
 External DCR(鼻外法)…効果大、再発まれ
  ただし予定していたほどリノストミーができなかった場合再発あり
 Endoscopic endonasal DCR(鼻内法)…効果やや↓
 Microendoscopic NLD intubation without a DCR…効果↓
  Natural patencyでは70%の効果持続率
  Assisted patency
   涙道内視鏡での観察・処置を続ければ効果は持続可能
効果(経過良好例の場合)
 自覚症状:NLDI>EDCR>XDCR
 TMH:NLDIが低くて良い
涙小管炎 症状
 典型例では、眼瞼を上げただけで火山から噴火するようにだらだらと膿が出る
 涙点周囲の腫脹
病態
 涙小管の水平部の涙点に近い側に憩室
涙道内視鏡所見
 涙小管内の肉芽
治療
 洗浄
 石がなくなるまで除去
 とくに大きいものは切開摘出(9%)
Watering eye
治療方針
涙嚢炎合併→手術
それ以外(膿なし)→medical治療
満足が得られなければ手術
それでも治らなければmedicalで
眼瞼腫瘍
茶褐色…母斑、脂漏性角化症、基底細胞癌
肌色〜黄色…化膿性肉芽腫、扁平上皮癌
黄色…霰粒腫、脂腺癌
辺縁に黒い所…母斑、基底細胞癌
真っ黒…基底細胞癌、悪性リンパ腫
眼瞼腫瘍
<茶褐色>@

脂漏性角化症 Seborrhaic keratitis
もっとも高頻度の良性腫瘍
 老人性疣贅
表面が角化(ザラザラ)、凸凹、ときに擦過による出血
中心に陥凹あることもあり
表面・周囲に血管侵入なし
治療:液体窒素による冷凍凝固を数回繰り返す
   外科的切除(V-Y flap)
眼瞼腫瘍
<茶褐色>A

母斑 nevus
ホクロ
母斑細胞が表皮下に集まったもの
睫毛の脱落なし
表面平滑でつやつや
治療
 Shaving(削ぎ落とし)
 cf:小さい良性腫瘍…開放療法 Open treatment
 眼瞼は血流良好のためすぐに上皮化する
眼瞼腫瘍
<茶褐色>B

基底細胞癌
Base cell carcinoma:BCC
睫毛は脱落してなし
   辺縁に隆起した結節
   形は不整(境界不明瞭)
   ぶよぶよしていて表面は凸凹
   ときに中央に潰瘍化した凹み(癌が自壊)
   血管が収束
   ◎辺縁に黒い所(色素)がある!…強拡大で観察
   治療
    転移は少ないので境界から5〜10mm離して切除
    ただし、眼瞼眼窩周辺は高リスク部位と考えられている

   基底細胞癌モルフェア型
    深部に浸潤する傾向がある
    眼窩内容除去術が必要

母斑と似ているが違う点
 1〜2ヶ月で増大(進行が緩徐でない)
 睫毛の脱落
 表面中央の潰瘍化した陥凹
 血管(+)

黒くない基底細胞癌も稀だがある
 血管(+)→悪性腫瘍
眼瞼腫瘍
<真っ黒>
悪性リンパ腫 Malignant lymphoma
 5年生存率 20%
 際立つ黒さ
 辺縁が染み出している
眼瞼腫瘍
<黄色>
脂腺癌 Sebaceous carcinoma
 マイボーム腺・Zeiss腺由来
 高齢者(70才前後)
 血管が収束
 睫毛が脱落
 リンパ節転移しやすい
 手術
  切除範囲広い:Switch flap法
 鑑別診断
  @脂腺過形成
    良性腫瘍
    白色(黄色ではない)
    乳頭腫に似ている
  A脂腺腺腫(≒脂腺過形成)
    黄色
  B化膿性肉芽腫(埋没法後)
    埋没糸が原因
結膜の色素性腫瘍
1)母斑細胞性母斑(母斑)
  茶褐色を呈する境界明瞭な色素性良性腫瘍
  母斑細胞が幼児期から徐々に増加し、思春期頃に目立ってくる
  いわゆる”ほくろ”
  腫瘍に中に微小嚢胞をもつことが多い
2)メラノーシス
  先天性のものと後天性のものがある
  結膜上皮内の色素沈着であり隆起はないが、原発性後天性メラノーシス(primary acquiered melanosis:PAM)は悪性黒色腫の発生母地になることがある
結膜の無色素性腫瘍
表面が不整
結膜上皮由来の腫瘍は表面がざらざらと凹凸不整に見える
1)乳頭腫
  血管に富む赤いカリフラワー状の隆起性良性腫瘍
  結膜との付着部は有茎性となっていることが多い
  あらゆる年代に生じるが、20〜30才代の若年層に多い
  通常、単発性であるが、多発することもある
2)結膜上皮内新生物(CIN)
  上皮細胞の異常で、異型細胞が基底膜を超えずに上皮細胞内にとどまる前癌状態
  輪部付近に発症し角膜上に侵入する
  様々な外観を呈し、丈が高くならずにびまん性に浸潤する場合、乳頭腫のような半球状を呈する場合、白板状を呈する場合などがある
3)扁平上皮癌
  結膜上皮由来の悪性腫瘍
  表面は凹凸不整で乳頭腫やCINと所見が類似している
  輪部付近あるいは瞼結膜に発生することが多い
結膜の無色素性腫瘍
表面が平滑
結膜上皮が正常で、結膜上皮下に腫瘍細胞が増殖している場合、表面は平滑に見える。
1)悪性リンパ腫(MALTリンパ腫)
  結膜に発生する悪性リンパ腫のほとんどは悪性度の低いMALTリンパ腫
  サーモンピンク色で、腫瘍細胞は結膜固有層をびまん性に浸潤、増殖するため表面は平滑
  円蓋部に生じることが多い
結膜の腫瘍性疾患 1)結膜嚢胞
  球結膜(稀に円蓋部)に生じる半透明で境界明瞭な半球状の腫瘤
  嚢胞の内腔を1〜2層の上皮が覆い、上皮封入嚢胞とも呼ばれる
2)リンパ管拡張
  蛇行した管状の透明な隆起やドーム状に拡張した半透明の隆起
  結膜嚢胞との鑑別が難しい場合がある
3)化膿性肉芽腫
  ポリープ状あるいは半球状の赤い腫瘤
4)輪部デルモイド
  下耳側の輪部に半球状の腫瘤が見られる先天性の病変
  表面に毛髪を伴うことがある
  デルモイドとは”皮膚のような”という意味
5)皮様脂肪腫(結膜デルモイド)
  輪部デルモイドと同様、先天性の皮膚様の病変
  耳側球結膜から円蓋部にかけて生じる
  表面に毛髪を伴うことがある
6)眼窩脂肪ヘルニア
  結膜腫瘍と間違われることがある
  眼窩の脂肪が結膜下に脱出したもの
  上耳側が後発部位
  結膜下に黄色い脂肪が観察される
  硝子棒などで触診すると脂肪が奥に引き込まれる
  中高年の男性に多い
血管性腫瘍
分類
1.血管腫…苺状血管腫
2.血管奇形
 1)Low-flow lesion
    静脈奇形…海綿状血管腫
    リンパ管奇形…リンパ管腫
 2)High-flow lesion
苺状血管腫
(乳児血管腫)
毛細血管腫
自然退縮傾向だが眼周囲は異なる
増大時期と視角発達時期が一致→視覚刺激遮断弱視
症状:眼瞼腫脹、眼球突出
治療
 ステロイド内服・局所注射…1/3に有効
 色素レーザー…深部には無効
 外科的摘出…技術的に困難
 ○Propranolol(非選択的β-blocker)商品名インデラル
   内服または点滴
   ステロイド抵抗例にも有効
   VEGF,bFGFの発現抑制→血管新生抑制
 増殖期の第一選択はインデラル
 第2選択は手術
血管腫を疑ったらまず小児科へ紹介
ドライアイ

break
種類
@Spot break(丸break)
  水の塗り付けとそれに続く油層進展にgap(=dimple)が生じている=濡れ性低下
  非常に強い自覚症状
  少量のF染色でないと見逃される
  BUT短縮型ドライアイ
  BUT:0秒
ALine break(線break)
  涙液層完成後の水分蒸発の過程
  重症涙液減少症
BArea break(面break)
  水分が少なすぎて塗り付けられない
  BUT短縮型or重症涙液減少症
スリットの見方 直接照明法
 スリット光の光学切片
 病変の深さの観察に適する
間接照明法
 スリット光の近傍組織に散乱させる
 浸潤の程度の観察に適する
 対象:角膜内病変
広汎照明法
 眼瞼や結膜の病変の広がりの観察に適する
反帰光線法
 虹彩や眼底からの反帰光線
 微細な変化の全体像を捉えるのに適する
 対象:拒絶反応線、上皮浮腫
強膜散乱法 Scleral scattering
 輪部付近に光を当て実質内を走る光束で浮かび上がる像を観察
 浸潤、沈着等の観察に適する
 対象:アカントアメーバのradial keratoneuritis
薬剤毒性
角膜障害
TS−1(胃癌・肺癌等)
 5-FUのプロドラッグ
 ハリケーン状角膜炎
 epithelial crack line
 上輪部半円状の白濁病変
 投薬中止で治る
 涙道上皮障害による涙道閉塞も起こす
アマンタジン(抗パーキンソン薬)
Major tranquilizer(フェノチアジン系、ブチルフェノン系)
 光毒性、内皮ドーパミン受容体刺激が原因
 長期大量投与
 内皮障害
 投薬中止で治る
アミオダロン(抗不整脈)
 角膜下1/3に渦状沈着
出血性網膜色素上皮剥離 硝子体内ガス注入…中心窩から黄斑下血腫をどかす
t-PA、抗VEGF併用
早期に治療する必要あり…準緊急
血腫→進行性網膜剥離
 急速に進行するAMDがある
前房蓄膿を来たさない疾患 サルコイドーシス
VKH病(初発時)
桐沢型ぶどう膜炎
トキソカラ
トキソプラズマ
AAU 糖尿病虹彩炎
潰瘍性大腸炎に伴うぶどう膜炎
強直性脊椎炎に伴うぶどう膜炎
HLA-B27関連ぶどう膜炎
虹彩後癒着を起こしにくいぶどう膜炎 ポスナー・シュロスマン症候群
Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎
散弾状脈絡網膜炎 40才以上が多い
両眼性
後極部〜赤道部に黄白色斑が多発
寛解と再発を繰り返す
前部ぶどう膜炎はないか軽微
長期予後は不良
 CNV、視神経乳頭病変等
治療:ステロイド/シクロスポリン全身投与
AMPPE 両眼性、30才以下
急性の視力低下、光視症
風邪様の前駆症状
数週〜数ヶ月で軽快
痕跡なし、軽い色素むら
視力予後良
急性網膜色素上皮炎 若中年者に多い
突然の霧視で発症
後極部網膜の深層に小さい灰白色の滲出斑
中心に黒い芯、周囲に輪状のhalo
数週間で色むらを残して視力回復
MEWDS multiple evanescent white dot syndrome
多発性一過性白点症候群
急性散在性網膜色素上皮症と同一疾患
20〜30才代の女性に多い
片眼性
視力低下で発症
眼底一面に淡い灰白色滲出斑
黄斑部:オレンジ色の顆粒状の小斑点
マリオット盲点拡大
数週間で瘢痕を残さず治癒
視力予後も良好
ネコひっかき病 ネコによるひっかき、噛傷の約1〜2週間後に赤色丘疹を生じ、さらに1〜2週間後にリンパ節腫脹
グラム陰性桿菌
結膜炎…Parinaud眼腺症候群
視神経炎、網脈絡膜炎
HTLV−T関連ぶどう膜炎 HTLV-Tassociated uveitis(HAU)
バセドウ病の既往が2割
前部ぶどう膜炎
硝子体混濁
網膜血管炎
樹氷状網膜血管炎 血管の白鞘化
血管閉塞(−)
AIDS、CMV網膜炎
ベーチェット病 両眼 80〜90%以上
20〜50才 男性に多い
自己免疫疾患 HLA-B51
前房蓄膿≠ベーチェット
 前房蓄膿を呈する疾患は30〜40ある
治療薬と副作用
 コルヒチン:無精子症、無排卵
 シクロスポリン:神経ベーチェット?、腎毒性・肝障害
 インフリキシマブ:下痢、嘔吐、重症感染症(結核)
ARN 70%以上片眼性
水痘帯状ヘルペス、単純ヘルペス1・2型
初期には眼底周辺部の白色(!)病変、肉芽腫性前部ぶどう膜炎、高眼圧
周辺部から拡大する黄白色病変、網膜出血、網膜血管閉塞、硝子体混濁
発症1ヵ月後、黄白色病変の吸収、網膜萎縮
発症後1〜3ヵ月後、75%以上の発症率で網膜剥離
CMV網膜炎 乳幼児または成人で感染。以下は成人の場合
免疫低下状態
不顕性感染が多い
50%両眼
黄白色混濁病変に出血と萎縮巣
病変境界部分に顆粒状病変による境界
治療:眼内徐放性ガンシクロビル・インプラント…8ヶ月有効
トキソプラズマ ネコの糞便から経口・経気道的に感染
10〜20才代が多い
先天性と後天性がある
再発機序
 遅延型アレルギー説
 原虫再活動説
後天性
 乳頭隣接網脈絡膜炎
 神経繊維層障害(扇型視野欠損)
トキソカラ症
toxocariasis
犬回虫幼虫、ネコ回虫幼虫が血行性に眼球内に侵入
最近は小児だけでなく、成人の発症もあり
病型
 眼内炎型
 後極部腫瘤型
 周辺部腫瘤型…snowbank
中間部ぶどう膜炎 別名:周辺部ぶどう膜炎、毛様体扁平部炎
原因不明
70〜90%が両眼性
小児〜成人
硝子体中の多数の炎症細胞、雪玉状混濁、網膜静脈炎
毛様体扁平部から鋸状縁に塊状の黄灰白色〜白色滲出病巣(snowbank)…毛様体扁平部炎
慢性化して長い経過
地図状(匐行性)脈絡膜炎 30〜50才代(20〜70才とも)…幅広い年齢層
両眼性が多い
原因不明
病態:脈絡膜と網膜色素上皮の炎症と脈絡膜導入血管の閉塞
前眼部炎症なし
診断…眼底所見
 急性期:不整形・癒合
 黄斑部や視神経乳頭辺縁部に黄灰色の病巣が出現
 数週〜数ヶ月で色素沈着を伴う脈絡膜瘢痕・萎縮
 PEと脈絡膜血管板が萎縮して脈絡膜血管が透見
再発
 病巣辺縁より拡大進行
FA;早期低蛍光、後期過蛍光
治療:確立されたものはない
鑑別診断:AMPPE
 ステロイドテノン嚢下注射(効果不明)
虚血性視神経症
分類
50歳以上に突発する失明原因として最多

血管障害部位別分類
@前部虚血性視神経症(anterior ischemic optic neuropathy:AION)
  短後毛様動脈の閉塞→視神経乳に循環障害
A後部虚血性視神経症(posterior ischemic optic neuropathy:PION)
  球後視神経の循環障害

原因分類
@動脈炎型:巨細胞性動脈炎に由来
A非動脈炎型
非動脈炎型前部虚血性視神経症
non-arteritic ischemic optic neuropathy
:NAION)
突発する片眼性視力障害で発症
一般的に朝起床時に気づかれることが多い
受診時には病態がほほ完成されていることが多い
他の神経学的症状や全身症状はみられない
視力障害の程度:1.2〜光覚なしまでさまざま
短後毛様動脈の支配領域単位で、神経線維束欠損型の(とくに下方)視野障害
 視神経乳頭に連続する弓状暗点や水平半盲
患眼でRAPD陽性
視神経乳頭:蒼白腫脹、乳頭辺縁から火炎状出血伴うことあり
4〜6週で視神経は萎縮
予後不良と言われていたが自然回復も多い
眼精疲労
原因
調節性・屈折性
 老視・遠視
症候性
 ドライアイ、緑内障、自律神経失調症など多岐にわたる
筋性
 間欠性外斜視、斜位
 20刪ネ上の間歇性外斜視→手術適応
不等像視性
神経性
 不安神経症、うつ病など
間歇性外斜視
分類(眼位の差)
基礎型
 遠見=近見
開散過多型
 遠見>近見
輻輳不全型
 遠見<近見
 眼精疲労を起こしやすい
 過剰に調節し斜位に持ち込む際に近視化(斜位近視)することがある
 抗コリン薬(抗不安薬・睡眠薬、Parkinson病治療薬など)は調節力を低下
緊張性輻輳 解剖学的な眼球の安静位置は、やや外側を向いている
意識のある状態ではわずかな輻輳が起こる
BRVO
一専門家の治療方針
視力0.6以上→経過観察
視力0.5以下→STTA
SRF(+),CEP(+)→Sheathtomy
反応悪い→IVB
1年以上遷延する黄斑浮腫→Focal PC
遷延する黄斑浮腫+ERM→硝子体手術
CRVO
一専門家の治療方針
虚血型(全体の10〜20%)…PRP
非虚血型(全体の80〜90%)…PCしない
 
発症早期(〜3M)→tPA+TA
緑内障なし→tPA+TA
黄斑浮腫あるが上記を満たさない→アバスチン
ルベオーシス→アバスチン+PC

tPA…虚血状態で細胞毒素↑
 APC(注射用アナクトC):虚血状態で細胞保護作用
春季カタル 上眼瞼結膜
 石垣状巨大乳頭
角膜輪部
 充血、トランタス斑
角膜
 落屑様
 遷延性角膜炎
 シールド潰瘍、角膜プラーク
 新生血管、角膜混濁

性差・年齢
 男 7割
 4才〜、8、9才がピーク:年少者
病態
 巨大乳頭
  白濁…好酸球
  粘性眼脂…ムチン+好酸球
ストロイド レスポンダー 0.1%デキサメサゾン 3回/日 1〜2週間
                10才未満 10才以上
 low responder(≦5) 0 7
 intermediate responder(6-15) 5 4
 high resipondr(≧15) 4 0

フルオロメトロン 6回/日 1ヶ月
                3〜9才
 low responder(≦5) 70%
 intermediate responder(6-15) 30%
カルシニューリン阻害剤 パピロックミニ
 2週間でTrantas dots消失
 巨大乳頭
  リンデロン+リボスチン 無効例
  +パピロックミニ→粘性眼脂↓、角膜障害↓
 ステロイド離脱率
  6ヶ月で3割が可
 副作用…重篤な例は少ない
タリムス…重症型に使うことが多い
 1ヶ月で巨大乳頭消失
 ステロイド離脱率 54%
 副作用…あまりない。 熱感、刺激感
  
比較  
 パピロックミニ タリムス
  効果マイルド  効果強い
  持続性     即効性(1W)
  防腐剤なし   防腐剤入り
  軽〜中症例   重症例
  抗アレ・ステ併用  単独使用、急性増悪期

使用方法
 寛解維持→シクロスポリン+抗アレ
 軽〜中症例→シクロスポリン+抗アレ
 重症→タリムス
 さらに増悪あれば→ステロイド追加

 免疫抑制剤は1ヶ月使用して効果と副作用を確認する
 効果がない場合は漫然と使用せずステロイドに戻す
メージュ症候群 本態性眼瞼痙攣、口顎・頸部ジストニアを合併
ドライアイの6〜8%
50〜60才に好発
男女比 1:2〜3
眼瞼痙攣 診断がつくまで長い…平均3.75年
  ドライアイと合併すると見逃されやすい

 見逃されないために
瞬目が多い…本来ドライアイではない症状
 確信が持てない時は、電子メトロノームの音に同期して瞬目してもらう
  1分間に60回の瞬目…重症では不可だが軽症では可
      100回の瞬目…軽症でも不可
  他に、連続、軽・強瞬目テスト

ほぼ確定診断できる症状
 1.歩行中に眼を閉じてしまい人にぶつかる
 2.自転車・自動車で走行中、眼を閉じてしまうためにぶつかる

治療抵抗性のドライアイ、瞬目過多→眼瞼痙攣を疑う
向精神薬内服による眼瞼痙攣も一定割合である
ドライアイの数%には眼瞼痙攣がある
先天眼瞼下垂 @単純性
A瞼裂狭小症候群
B先天下垂:マーカスガン
C先天下垂:先天外眼筋線維症
後天眼瞼下垂 @動眼神経麻痺
  重症筋無力症
   テンシロンテスト
   上方視テスト…30秒後下垂
   バセドウ病を合併しやすい
    バセドウ病もMGを合併しやすい
A慢性進行性外眼筋麻痺
  Kearus-Sayre症候群…網膜色素変性症+
B眼咽頭ジストロフィー
  フランス系カナダ人
Cホルネル症候群
  交感神経麻痺…縮瞳
  フェニレフリンテスト→眼が開く
D外傷性
  手術せず自然回復を半年待つ
E機械性
  例)粘液腫
偽眼瞼下垂 @眼瞼皮膚弛緩症
A眉毛下垂
  眉毛を上げる
B眼瞼痙攣
  BUT短縮…ドライアイと誤診される
  治療:ボトックス
C無眼球
  義眼床形成
D眼球陥凹
  例)眼窩底骨折
E下斜視
  例)甲状腺眼症
Fバセドウ病眼症の片眼眼瞼後退の反対側
  治療:患側の眼瞼延長
G外斜視の片目つむり
花粉症
検査キット
イムノキャップラピット(CapRAST法)
 ヤケヒョウダニ、ゴキブリ、ネコ、イヌ、ブタ、カモガヤ、ブタクサ、ヨモギ
 5分待って15分で展開(計20分)
角膜浸潤
感染性vs免疫性
感染性
 中央部
 単発
 円形
免疫性
 辺縁部
  角膜輪部から等距離の瘢痕病巣
 多発性(時間的・空間的)
 輪部に平行な楕円形
 境界鮮明(周囲の角膜浮腫なし)

判断つかないとき
 抗菌点眼で2,3日加療し効果を確認
緑膿菌 わずかな栄養源で増殖
  →水周りに存在、院内感染ありうる
角膜への接着性
 緑膿菌>>黄色ブドウ球菌
線毛を介して接着
エラスターゼ・プロテアーゼなどの酵素や病原因子を放出
所見
 円板状
 実質融解を伴う輪状膿瘍
 周囲への強い角膜浮腫
治療:ニューキノロン+アミノグリコシド 頻回点眼
 スピーディに治る
 翌日にも効果出現、1Wで瘢痕化
 治っても、角膜混濁、乱視が残る…ムンテラ必要

緑膿菌のCL眼への感染
 初期パターン
  1)最初は小さな病巣から
     輪状病変も円板状病変も周囲浮腫もない
    ◎とげ状の浸潤
      辺縁が”菌糸状”
    病巣が拡大し円板状へ
  2)治療開始→角膜浮腫→”見かけ上”増悪することあり
     パラドクス…”緑膿菌の逆襲”
     浸潤自体は↓
治療開始後48時間以内に改善するのが普通
CL-induced acute red eye
(CLARE)
免疫学的機序+感染
特徴
 CLのケアが悪い
 両眼
 エピソードが長い
 抗菌剤に抵抗性
 血管侵入
 MGD
治療:抗菌剤+ステロイド

鑑別困難例
 CL中止+抗菌点眼で2〜3ヵ月経過を見る
 感染(−)→ステロイド点眼
落屑緑内障 続発緑内障の一種
PE緑内障…90%OA 10%CA
落屑症候群の35%〜50%に落屑緑内障
視野進行速い
鑑別診断:家族性アミロイドニューロパチー
治療
 @点眼
 ASLT…効果は一時的
 Bロトミー…POAGと同等の効果
       目標眼圧がlow teenでは推奨されない
  レクトミー…POAGと同等の効果
        視機能予後はあまり良くない
  初期〜中期:ロトミー・トリプル
  後期:レクトミー・トリプル
白内障術後
内部倒乱視化
IOL偏位による内部乱視変化
角膜後面乱視の影響

視力≧0.7を得るにはC<1.00D以下にする必要あり
ヘルペスウイルス診断キット チェックメイト ヘルペスアイ
角膜内皮細胞 六角形
neural crest 由来
2500〜3000/mm2
ポンプ機能…Na/Ka ATPase
バリア機能…focal tight junction
含水率・厚さを一定に保つ
Peter's奇形 後部円錐角膜
 T型 円錐角膜+角膜混濁
 U型 T型+白内障
スペキュラー CD…細胞密度 2,000/mm2以下が異常
CV…変動係数 0.35以上が異常。現在の内皮障害を鋭敏に検出
6A…六角形細胞出現率 50%以上が異常。現在の内皮障害を検出

 CD正常、CV・6V異常…慢性的な内皮ストレス
 CD異常、CV・6V正常…過去に大きな内皮喪失
 CD異常、CV・6V異常…現在内皮障害が進行中(Fuchs、内皮炎等)
緊急を要する眼球運動障害 @動眼神経麻痺
A有痛性眼筋麻痺
B複合神経麻痺
C核上性眼球運動障害
D後天性眼振
E小児・若年者での急性発症
動眼神経麻痺 動眼神経麻痺>>外転神経麻痺>滑車神経麻痺
動眼神経麻痺…動脈瘤→すぐに専門医に紹介
有痛性眼筋麻痺 Tolosa-Hunt症候群
虚血性の糖尿病性動眼神経麻痺
眼窩内病変(眼窩蜂窩織炎、外眼筋炎、後部強膜炎)
Gradenigo症候群(三叉神経痛と外転神経麻痺)
眼筋麻痺性片頭痛
複合神経麻痺 3つの眼球運動神経のうち複数が麻痺するもの
頭蓋内病変や全身疾患の可能性
核上性眼球運動障害 MLF症候群等
中枢神経系病変の早期検索が必要
後天性眼振 動揺視、めまいを訴え、垂直性や回旋もある
小児・若年者での急性発症 脳炎、髄膜炎、脳幹腫瘍、重症筋無力症の可能性
強膜炎
ステロイド初期投与量
強膜炎の病型や程度によるが、通常プレドニゾロン換算25〜50mg/日
PACD 周辺前房深度 peripheral anterior chamber depthの略
白内障術後感染性眼内炎 1)急性→硝子体手術
 @3日以内…黄色ブドウ球菌、G(−)
 A10日以内…表皮ブドウ球菌を含むG(+)
2)遅発性…術後2〜10ヵ月後
 視力予後良好、治療:点眼・硝子体注射

鑑別診断
 @TASS(Toxic anterior segment syndrome)
   術中に前房内に混入した非感染性物質により起こる無菌性術後炎症
   眼痛(−)〜(+)
 AIrvine-Gass syndrome
   白内障術後CME
   前房・硝子体内の炎症物質による
バセドウ病 上眼瞼後退
眼瞼腫脹
眼瞼溝(Sulcus)がなくなって、眉毛が付け根から突き出る
バセドウ病眼症 明室で診察
 >眼瞼異常:暗室では分りづらい
 >眼球突出度:暗室では測れない
顔写真…眼底写真のように変化を見る
視力低下…眼の所見にとらわれず眼窩内病変も疑う
MRI…診断に必須
バセドウ病
自然経過
治療で良くなるが元通りには戻らない
眼症には活動期があるが、活動期終了後も自然経過として眼症は徐々にしか良くならない
バセドウ病
Late phase
腺維化
脂肪変性→眼球突出
甲状腺眼症の活動性の評価
Clinical activity score (CAS)
後眼窩の自発痛や違和感
上方視、下方視時の痛み
眼瞼の発赤
眼瞼の腫脹
結膜の充血
結膜の浮腫
涙丘の発赤・腫脹
バセドウ病眼症
マネージメント
初期(活動期)…流涙
末期…ドライアイ
バセドウ病眼症
治療方針
中等度以上で活動性あり→ステロイドパルス+放射線
 90%に有効
 30%に眼球運動制限が残る
 全身副作用はきわめて多彩
まぶたの腫れ
 経結膜上眼瞼挙筋ケナコルト注入
  20%に有効
  15%が増悪
  0.7%に緑内障発生
眼窩炎を疑う所見 眼痛、眼瞼腫脹、結膜充血
CCF
carotid-cavernous fistula
頸動脈海綿静脈洞瘻
頚動脈海面静脈洞
 @外転神経A動眼神経B滑車神経C眼(X1)神経
症状
 @拍動性眼球突出、眼瞼腫脹、眼圧上昇(拍動のためAT測定困難)
 ACaput Medusae(眼球結膜の充血)
 B血管雑音
 C眼球運動障害・複視
治療
 自然治癒、保存、TVE
鑑別診断
 眼窩蜂窩織炎(鑑別困難)
  眼脂(−)、眼球突出(+)、AT測定困難
成人の上下斜視 原因と診断
 先天性…上斜筋または下直筋麻痺(形成または付着異常)
 後天性
  @麻痺性 中枢性…動眼または滑車神経麻痺
       末梢性…上または下直筋麻痺
  A神経筋接合部…重症筋無力症
  B機械的運動制限
    甲状腺眼症
    網膜剥離
    眼窩底骨折
上下斜視が長期間持続した場合
 頭位異常…融像しようと代償機能
  頭部傾斜やChin up・down等の頭位異常があれば頭位を治してから眼位や複視の有無を調べる
  治療はプリズム等で代償頭位を治しながら時間をかけて行う
   プリズムは複視がなくなる最少限でよい
  複視の自覚が少なければ無治療で経過観察する
虹彩後癒着
予防治療
ベーチェット病、原田病では30%以上に虹彩後癒着

予防治療
@軽度の炎症 ミドリンP点眼 1日1〜2回(4回まで可)
A中等度の炎症 硫酸アトロピン点眼 併用
B癒着を点眼のみで解除する場合
  ミドリンP結膜下注射(0.1ml+2%キシロカイン0.2ml)
  連続3日間で90〜100%解除
特発性黄斑円孔
手術適応
Stage1Bでは約60%がPVDを生じて自然回復
Sgage2以上で手術適応
発症から6ヵ月経過すると円孔の閉鎖、視力回復とも不良
外傷性黄斑円孔
手術適応
自然閉鎖も多い
3〜6ヵ月は経過を見て、自然閉鎖しなければ手術
黄斑前膜・黄斑ひだ
手術適応
明確な基準はない
術前視力が不良な場合には良好な術後視力を期待できない
0.7が一つの目安
糖尿病黄斑浮腫
手術適応
ERMによる牽引があれば手術
なければ明確な基準はない
RVOに伴う黄斑浮腫
手術適応
絶対的適応は存在せず
近視性中心窩分離症
手術適応
黄斑円孔が合併する前段階で手術適応
甲状腺眼症
定義
甲状腺機能異常や甲状腺に関連する何らかの免疫異常により眼周囲の組織に炎症を来たし、さまざまな眼症状を来たす自己免疫疾患。
甲状腺機能亢進症のみに伴うとするのは古い考え方。
甲状腺機能が正常でもありうる。
甲状腺眼症
疫学
臨床的に明らかな眼症は、甲状腺機能亢進症患者の約50%
そのうちの75%では機能亢進の診断を受ける前後1年以内に眼症が出現
甲状腺眼症
眼瞼症状
上眼瞼後退症…もっとも頻度が高い
 注視方向で大きく変化(Kocher徴候)
 正中より外方で上眼瞼の挙上が著明(lateral flare)
 下向きの追従眼球運動で上眼瞼の動きが眼球運動より遅れる(lid-lag)
眼瞼腫脹
上眼瞼の発赤
甲状腺眼症
角結膜症状
閉瞼不全のためドライアイを合併
下眼瞼の内反
甲状腺眼症
眼球突出
日本人では頻度が低く、眼窩減圧術を要するものは稀
甲状腺眼症
眼球運動障害
高齢で発症
最も多いのは外上転方向への運動障害
 外上方と内上方を見させて比較する
起床時に最もひどく日中は軽快する(重症筋無力症と逆)
甲状腺性視神経症 眼窩先端部付近での外眼筋と結合織の体積の増加によるspindle crowding
甲状腺眼症
眼圧
上方視で眼圧が1〜15mmHg以上上昇
必ずしも緑内障の存在を意味しない
甲状腺眼症
薬物療法
甲状腺に対する治療を行っても、眼症自体の経過・予後には影響しない
ステロイド:第一選択
上眼瞼後退症・眼瞼浮腫
 トリアムシノロン上眼瞼局所注射
甲状腺眼症
放射線治療
主体である貧食細胞や線維芽細胞は放射線抵抗性が強いので、主な標的はリンパ球
眼症状発症から6ヶ月以内
甲状腺眼症
手術療法
@眼瞼手術
 上眼瞼後退による閉瞼不全
A眼窩減圧術
 外眼筋肥大による圧迫性視神経症や兎眼による重篤な角膜障害
B外眼筋手術
 無治療で経過して複視
急速な視野の悪化 @黄斑病変 A頭蓋内病変
Break up の種類 Spot…(軽症)
   水濡れ性↓
   膜型ムチン↓
Line…(軽〜中等度)
   水分↓
Area…(重症)
   水分がほとんどない(BUT=0)
   →mucous plaque,filament
   涙点プラグの良い適応
Rondom Break…(軽症)
       瞬目毎に変化
       蒸発亢進
Anderson&Patellaの判断基準 PSD or CPSD:p<5%
   or
GHT:WONL
   or
パターン偏差の確率plot(PD plot)
 最周辺部を除き、p<5%の3点以上が隣接、かつうち1点がp<1%
涙点プラグの適応 変化しないSPK
糸状角膜炎
Mucousプラーク
Short BUT
涙点プラグの不適応 感染症疑い
薬剤毒性
角膜各層の厚さ 上皮:実質:内皮=0.1:1:0.01
角膜各層のバリア機能 上皮:実質:内皮=2000:1:10
眼表面のバリア機能 角膜:結膜=10:1
薬剤は角膜では上皮障害、結膜では上皮下(結膜炎)
低眼圧黄斑症 レクトミーの10%
黄斑皺壁→硝子体手術
視神経乳頭低形成(傾斜乳頭、SSOHなど)の視野異常パターン 鼻側階段ではない
マリオット盲点に向かう楔状暗点
 ”盲点に くさび打ち込む 低形成”
なお、SSOHではGCCは正常
PGs注意点 CME
ヘルペスの再活性化
緑内障と判断を誤りやすい乳頭 近視乳頭
大乳頭、小乳頭
傾斜乳頭症候群
視神経乳頭低形成:SSOHなど
先天異常:乳頭コロボーマ、乳頭小窩、朝顔症候群など
網膜疾患:循環障害、変性など
視神経疾患:前部虚血性視神経症(AION)など
conventional outflow 隅角の繊維柱帯から傍シュレム管(内皮網)→シュレム管→集合管→上強膜静脈
房水の80〜95%
unconventional outflow uveoscleral outflow
ぶどう膜・強膜組織を経て流出
房水の5〜20%
DALK
対象疾患
実質混濁を起こす角膜ジストロフィ
角膜実質炎後の角膜混濁
実質の菲薄を伴う円錐角膜など
学校保健安全法
眼感染症
第二種:飛沫感染するもので、児童生徒の罹患が多く、学校において流行を広げる可能性が高い。
 咽頭結膜熱:出席停止の基準は、主症状が消退した後2日を経過するまで。
第三種:学校教育活動を通じ、学校において流行を広げる可能性がある。
 流行性角結膜炎、急性出血性結膜炎
プールで感染しやすい結膜炎 咽頭結膜熱(プール熱)
 第二種感染症
 アデノウイルス3型・7型
 飛沫・接触感染
 潜伏期間:5〜7日
 出席停止の基準:主要症状の消退後2日間の経過まで
流行性角結膜炎(はやり目)
 第三種感染症
 アデノウイルス8型
 接触感染
 潜伏期間:1週間以上
 出席停止の基準:感染の恐れがないと認められるまで
急性出血性結膜炎(アポロ病)
 第三種感染症
 エンテロウイルス70型
 接触感染
 潜伏期間:24〜36時間
 出席停止の基準:感染の恐れがないと認められるまで
角膜上皮障害
(障害度順)
1.表層上皮細胞障害による点状表層角膜炎
 superficial punctate keratopathy:SPK
 発生部位から推測される原因疾患
  @上方:瞬目による機械的摩擦に関連
    結膜結石、SLK(CCh合併)、春季カタル、アトピー
  A瞼裂部:神経麻痺性角膜症、薬剤毒性
  B下方:涙液減少型ドライアイ、兎眼、ブドウ球菌性眼瞼角結膜炎、アトピー
  Cびまん性:重症ドライアイ、薬剤毒性、Meesman角膜上皮変性症
2.基底膜異常による角膜上皮びらん
 再発性の角膜上皮びらん
 himidesmosomeや基底膜の部分的な消失、変性
 SPK(-)、充血(+)
 原因:外傷(頻度1%以下)、格子状角膜ジストロフィー、糖尿病
 治癒後も上皮細胞の表面不正、F染色にてダークスポット
3.基底細胞の障害による角膜上皮欠損、角膜潰瘍
 渦状のハリケーン角膜症
 epitheal crack line
 遷延性角膜上皮欠損(Persistent epithelial defect:PED)
  原因:創傷治癒の障害あるいは基底膜、ボウマン膜の障害
  上皮の欠損部位は丸みを帯びて円形となり、欠損部辺縁は上皮が厚く盛り上がる
 角膜潰瘍
  障害が角膜実質まで及んでいる
4.上皮幹細胞障害による角膜上皮幹細胞疲弊症候群
黄斑浮腫のOCT像 1.スポンジ状浮腫
 最も頻繁
 嚢胞様間隙
 網膜血管のバリア破綻から組織間隙への水分貯留の移行段階
2.嚢胞様浮腫
 網膜内の細胞が極度に腫脹、あるいは網膜全層に著しく水分貯留が起きている
 網膜血管の透過性亢進が主体とは考えにくい
 スポンジ状浮腫(+)…遷延化した病態
 スポンジ状浮腫(−)…急激に水分貯留が引き起こされる病態
3.漿液性剥離
強度近視の黄斑疾患 @中心窩分離症
A黄斑円孔
B黄斑円孔網膜剥離
中心窩分離症 黄斑部に牽引がかかり、網膜形態に異常を来たす最初の段階
網膜が分離し、ときに網膜剥離に至る
1.網膜分離型(Retinoschisis)…中心窩の網膜剥離(−)
2.中心窩剥離型(Foveal detachment)…中心窩の網膜剥離(+)
網膜分離型→中心窩分離型→黄斑円孔と進展
黄斑部毛細血管拡張症

Idiopathic macular telangiectasis
(IMT)
特発性に黄斑部網膜の毛細血管拡張所見を呈する症候群の総称
Type 1 IMT:Aneurysmal Telangiectasis
 片眼性がほとんど(94%)
 男性が90%
 平均発症年齢 40才前後
 日本で多いタイプ
 検眼鏡所見
  大小さまざまの毛細血管瘤が確認できる場合あり
  中心窩耳側に、輪状の硬性白斑を伴う黄斑部浮腫
 OCT:嚢胞様の水分貯留を伴う網膜の肥厚所見
 FA:傍中心部毛細血管および毛細血管瘤
 治療:光凝固による直接凝固が基本
Type 2 IMT:Perifoveal Telangiectasis
 欧米で多いタイプ
 両眼性
 平均発症年齢 55才
 検眼鏡所見…毛細血管瘤は目立たない
  Stage1:正常
  Stage2:一部網膜の透明性低下、クリスタリン様物質
  Stage3:網膜血管が急に途絶
  Stage4:色素塊
  Stage5:網膜下新生血管
 OCT
  @網膜圧の増加は明らかでなく、むしろ減少することも多い
  AIS/OSラインの消失
  BFAでの蛍光漏出や貯留と一致しない網膜内外層の萎縮や嚢胞様変化
 新生血管の有無により
  nonproliferative stage…有効な治療法なし
  proliferative stage…抗VEGF?
視細胞外節の病態 1.消耗
 PCゲーム後の中心暗点
2.微小欠損
 a.特発性
   macular maicrohole
 b.続発性
   CSC後、黄斑円孔の自然寛解、網膜剥離術後など
3.炎症性破壊
 原因は不明だが、外節への自己免疫が疑われる
 a.AZOOR(acute zonal occult outer retinopathy)
   光視症+耳側視野欠損または中心部暗点
   OCT:黄斑部でのIS/OS欠損(外節の選択的破壊)
 b.MEWDS(multiple evanesent white dot syndrome)
   マ盲点の拡大+虫食い状の暗点
   眼底に白斑が多発
   OCT:IS/OSのびまん性破壊
4.外節の伸長
5.外節の脱落
  漿液性剥離が遷延し視細胞がアポトーシス
6.外節物質の貯留
  卵黄様黄斑ジストロフィ(Best病)
   黄斑に卵黄様物質が蓄積
7.外節の変性
 a.Occult macular dystrophy(Miyake disease)
   眼底は正常で、黄斑だけ錐体機能低下
   OCT:黄斑のみ外節が欠損
 b.網膜色素変性
   杆体→錐体の障害
 c.錐体杆体ジストロフィ
   小児例では眼底が正常なため弱視と誤診されることあり
   OCT:Occult macular dystrophyに類似
8.硝子体牽引による外節欠損
  perifoveal PVDによりMuller cell coneを介して外節も挙上
9.続発性外節欠損
  網膜剥離、黄斑円孔、黄斑浮腫など
出血性結膜リンパ管拡張症 結膜リンパ管拡張症の拡張部に血管からの血液流入
自然消退することが多い
血塊が大きく穿刺で解消しない場合外科的摘出
β遮断薬 内因性交感神経 β遮断作用
          刺激作用(ISA)
 カルテオロール β1,β2    +      10
 チモロール  β1,β2    − 5〜10
 ベタキソロール β1     −       2

  β1:循環器(心不全、除脈)
  β2:呼吸器(喘息、肺気腫(閉塞性肺疾患))
  ISA:循環器・呼吸器の副作用が少なくする

受容体選択性(β1、β2)
Tachyphylaxis…効果↓("Timolol Holiday")

チモロールXE…ゲル化剤を添加
ミケランLA…アルギン酸を添加
ブリモニジン α2刺激
房水産生↓
効果は0.5%チモロールと同等
神経保護効果の可能性
副作用
 2〜数ヶ月で結膜炎
 アレルギーが多め
 幼児(2歳未満)禁忌
 5歳以下要注意
 高血圧薬との併用注意
酒さ
rosacea
白人に多い
赤ら顔
眼瞼炎、ドライアイ、フリクテン様炎症
前眼部眼瞼炎 眼瞼縁の睫毛根部におけるブドウ球菌の感染
ブドウ球菌のもつ外毒素が原因
眼瞼皮膚のびらん、潰瘍→睫毛乱生、睫毛禿
squamaous type
 collarette(フィブリン様の膜様物)
ulcerative type
 堅い痂皮を生じ剥がすと潰瘍
外毒素による角膜下方1/3にSPK
免疫反応によるカタル性角膜浸潤、角膜フリクテン
若年者(特に女性)の角膜下方のSPKでは、Meibom腺炎を伴う(Meibom腺炎角結膜)
治療
 眼瞼の清拭
 ブドウ球菌に感受性のある抗菌薬
  点眼ではガチフロなどの第四世代ニューキノロン
後部眼瞼炎
(Meibom腺炎)
Meibom腺炎角結膜上皮症…Meibom腺炎から角結膜上皮障害
 フリクテン型…炎症細胞浸潤、表層血管侵入
  若年女性、とくに思春期に再発を繰り返す
  Propiobacterium acnesによる遅延型アレルギー反応(DTH)?
 非フリクテン型…SPK等
  性別・年齢に傾向無し
  起因菌もさまざまか

治療
 P.acnesに対して
  内服:初期は殺菌的に作用するセフェム系、その後静菌的に作用するクラリスロマイシン
  点眼:セフェム系が有用
単純ヘルペスウイルス 初感染は大部分が乳幼児
ほとんどは不顕性感染、1〜10%が顕性化
乳幼児に多いが、まれに成人にも
眼瞼およびその周囲に、臍窩を伴った小水疱
皮疹は片眼の上下眼瞼に広がることが多い
VZVと異なり、顔面正中線を越えることあり
皮疹は約1週間で自然治癒
水痘帯状疱疹ウイルス 初感染は水痘の形→三叉神経節に潜伏→帯状疱疹で発症
高齢者、DM、免疫能の低下した患者に発症
顔面正中線、三叉神経枝領域を守る
鼻背から鼻尖部は三叉神経第1枝(眼神経)の分枝である鼻毛様体神経が分布
 →角膜炎、強膜炎、虹彩毛様体炎、網膜炎、外眼筋麻痺の恐れ
小児で鎌状網膜剥離 @眼トキソカラ:眼内炎型、後極部腫瘤型、周辺部腫瘤型あり
Aコーツ病:男子、片眼性
BFEVR:AR
CPFV後極部型:先天性鎌状網膜剥離
クローン病 12〜20%に眼疾患合併
非肉芽腫性前部ぶどう膜炎が多い
何らかの遺伝因子に、腸内細菌などの環境因子が加わり、腸管マクロファージ主体の過剰な免疫反応を引き起こし発症する他因子疾患(明らかな原因は不明)
外転障害の原因 外転神経麻痺
PseudBCG
 Pseudo tumor orbitae = medial rectus myositis 内直筋炎
 Blow out fracture = medial wall fracture 眼窩内側壁骨折
 Congenital / Convergence spasm 先天性(Duane症候群,Moevius症候群)/近見反応の過剰(輻輳痙攣)
 Graves disease / myasthenia Gravis 甲状腺眼症/重症筋無力症
甲状腺眼症 眼瞼浮腫
眼瞼後退
◎眼瞼遅滞(眼球を動かすと眼瞼が遅れて動く)
糖尿病網膜症の有病率 IDDM(TypeT)
 5年未満  0%
 10〜15年 25〜50%
 15年〜  75〜95%
NIDDM(TypeU)
 11〜13年 23%
 14〜16年 43%
 16年〜  60%
LASIK
術後早期合併症
1.裸眼視力が不十分
 低矯正・過矯正
 SPK…点眼治療
2.矯正視力が不十分
 a.角膜上皮の問題
   SPK等
 b.角膜層間炎(diffuse lamellar keratitis:DLK)
   F染色にて、点状混濁が角膜上皮でなくフラップ下にある
   治療:ステロイド点眼
 c.フラップの皺襞
   F染色にて、フラップのずれや皺
   フラップ縁にギャップ→フラップ中央に皺がある可能性
   散瞳下で徹照光で観察するとよくわかる
   治療:フラップ整復
 d.フラップ下異物
   角膜上皮細胞、分泌物、線維など
   角膜上皮細胞
    @術中にフラップ下に角膜上皮細胞が入った場合
      フラップ下に小さな島状の上皮細胞
      大きさ・厚さが増す→角膜融解
    Aフラップ縁の接着不良で術後に上皮細胞が入ってくる場合
      迷入細胞がフラップ周辺にとどまり瞳孔縁に至らなければ経過観察
 e.照射ずれ
   矯正しても視力が出にくい
    角膜形状解析、波面収差解析
    単眼複視、グレア、ハロー
角膜クロスリンキング
原理
リボフラビン(ビタミンB12)点眼をして長波長紫外線を照射
コラーゲン線維間の架橋結合が増える
角膜クロスリンキング
適応
現在進行している円錐角膜・角膜拡張症
 角膜形状、視力、屈折度数を数ヶ月あけて2回以上測定
 SteepestKや自覚屈折度数、自覚乱視度数が増加→進行中と判断
角膜の厚みが最も薄い部分で400μm以上
 紫外線照射による内皮細胞障害を防ぐため
オルソケラトロジー
適応
年齢:20歳以上
     小児に対するオルソ…アジアでは近視進行抑制目的で多い
対象:屈折値安定
     S-1.00D〜-4.00D
     C-1.50D以下
     ケラト 39.00D〜48.00D
    眼疾患なし
     シルマーテスト 5mm以上/5分
     内皮細胞が十分存在

禁忌
 円錐角膜
 定期検査に来院できない
 治療中に運転が必要

注意すべき症例
 慎重
  瞳孔径大→グレア
 不適
  パイロット、車両運転手
原田病
後眼部型の再燃予防
2ヶ月以内:プレドニゾロン20mg以上
3ヶ月以内:プレドニゾロン10mg以上
6ヶ月以上:ストロイド投与
糖尿病網膜症
Davis分類
NDR(網膜症なし)
SDR(単純網膜症)   血管透過性亢進 毛細血管瘤
                     網膜点状・斑状・線状出血
                     硬性白斑、網膜浮腫
prePDR(増殖前網膜症)血管閉塞    軟性白斑
                     静脈異常
                     網膜内最小血管異常
PDR(増殖網膜症)   血管新生    網膜・乳頭上新生血管
                     網膜前硝子体出血
                     線維血管性増殖膜
                     牽引性網膜剥離
仮面症候群 PIOL
全身性悪性リンパ腫の脈絡膜転移
PIOL 多彩な病変
  とげ状KPs
  前部硝子体滲出性病巣
  ベール状硝子体増殖
  黄斑部の小さな滲出性病巣
  網膜下増殖病巣
硝子体生検
PIOL→頭・全身検査重要(軽症)
6割に脳合併症
初発 眼83% 脳16%
細胞診 45%陽性
 サイトカインIL-10/IL-6>1 92%…診断価値が高い
 遺伝子再構成 81%
5年生存率 61%
網膜色素線条
Angioid streaks
網膜色素線条そのものは治療外
黄斑CNV合併→視力低下、再発多い、周囲萎縮
AS合併CNVは怖い

全身疾患と関連疾患
 弾性線維性仮性黄色腫(PXE)
  皮膚、眼、心疾患
  10〜30万人に1人
  AR
  皮膚所見:黄白色丘疹
       石灰沈着(Kossa染色)
  大動脈弓の石灰化
  ASはPXEの診断基準の1つ
 Ehlers-Danlos症候群などのと合併

眼底所見
 AS
  乳頭から放射状の黒褐色や黄白色の線条
 梨子状眼底
  黄斑から耳側に色むら
  乳頭周囲萎縮
  OCT:ブルッフ膜の断裂・肥厚
 CNV合併で脈絡膜菲薄化
 繊維化CNVと周囲萎縮
 Comet's tale atrophy
  周辺の小萎縮斑
  RPE上のdopesit
MD slope 5〜6回検査必要(2〜3年かかる)

-0.3dB/Y そのままで
-0.5〜  中〜長期的治療の変更・追加
-1.0〜  早めに次の治療(手術を含め)
角膜デルモイド 強主経線上にデルモイドを含む斜乱視
屈折異常の程度:デルモイドの大きさと相関
単純切除…早期からHCLによる不正乱視の矯正が可能
角膜移植(表層/全層)…手術時期が問題
発達緑内障の診断 牛眼→診断容易
緩徐に進行するタイプ→診断困難
 角膜浮腫(−)
 流涙、羞明、眼脂
  遷延する場合は疑って慎重に経過観察
  異常発生と診断時期の間に2〜3Mのタイムラグあり
 ポイント
  ◎乳頭陥凹拡大
  眼圧
  角膜径…3才まで大きくなる
  角膜浮腫…不顕例あり
  前房深度…年齢に依存
緑内障と判断を誤りやすい視神経関連疾患 @慢性炎症性脱髄性多発神経炎:緑内障様視野異常
A炎性視神経萎縮:NFLDを呈する
B下垂体腫瘍術後:緑内障様視野異常
C原因不明の視神経症:急激な視力低下
網膜の10層 内境界膜
神経線維層
神経節細胞層
内網状層
内顆粒層
外網状層
外顆粒層
外境界膜
桿体錐体層
網膜色素上皮
K−W分類 GradeT:動脈径が静脈径の50%以下
GradeU:交差現象が乳頭から1乳頭径以上離れた場所で存在
GradeV:網膜出血や綿花状白斑
GradeW:網膜出血や綿花状白斑を乳頭浮腫
急性発症で急変する眼瞼下垂 IC−PC動脈瘤
 片眼性眼瞼下垂
 複視(内転障害)
 瞳孔散大(動眼神経麻痺)
内頚動脈解離
 頭痛
 暗所での瞳孔不同(ホルネル症候群)
ヘルペスウイルス
分類と潜在部位
HHV−1:HSV1 三叉神経節
HHV−2:HSV2 仙骨神経節
HHV−3:VZV  脊髄後根神経節
HHV−5:CMV  T cell、マクロファージ、N cell
HHV−6:HHV−6 造血前駆細胞、中枢神経
比較中心暗点 特発性視神経炎
MS
NMO(抗アクアポリン抗体陽性)
虚血性
外傷
レーベル
 視神経発赤
 上下弓状神経線維腫脹
 FA:傍乳頭毛細血管網
中毒
栄養
網膜ジストロフィ
AZOOR
 片眼性、女性に多い
 ステロイドパルスで改善なし
錐体ジストロフィ
Occult macular dystrophy
BRVO
治療
まだ有効な治療法は確立していない
1.薬物療法
 全身合併症(高血圧、高脂血症、高血圧など)の把握とコントロール
2.レーザー光凝固術
 網膜無還流野もしくは黄斑浮腫に対して
 非施行より2段階以上の視力改善が2倍以上の確率
 だが施行しても40%は視力改善せず12%は0.1以下
3.ステロイド治療
 SCOREstudyでは無効
4.抗VEGF薬
 BRAVOstudyではこれまでのどの治療よりも有効
 今後本疾患の治療の中心になると思われる
5.硝子体手術
 抗VEDF薬無効、再発を繰り返す症例に適応
 明確なエビデンスはない
近視性網膜症 @びまん性萎縮病変
A限局性萎縮病変
BLacquer cracks
C黄斑変性(黄斑部萎縮)
近視性CNV 発症の危険因子
 @Lacquer crack
 A限局性病変
 B脈絡膜の循環遅延
予後
 自然経過は不良
治療
 抗VEGF薬
CLとTMH Tear meniscus=眼表面の涙液の80〜90%

CL装用によりTMH↓
 TMH高い方がより↓

SCLの材質の違いによるTMHの変化
 含水率高い→よりTMH↓

CL
 TM↓→pre lens tear film 菲薄化
 →breakしやすい
 →眼瞼との摩擦↑→CLの動き大
  結膜との摩擦↑→乾燥・異物感

乾燥感
 CL装用3時間以降で自覚しやすい

CLのドライアイの考え方
 昔:涙液蒸発型
 今:(特異な)涙液減少型
角膜混濁 1.浸潤…活動性がある
 @感染性
   角膜中央部
   単発
   円形
 A非感染性
   角膜周辺部
   多発性
   輪部に平行な楕円形
   ◎境界鮮明(とくに角膜中央側)
2.瘢痕…活動が終わっている
CL装用者の角膜混濁の特徴 @病巣以外に広範囲に及ぶスリガラス状の浸潤
A複数の感染病巣…非CLの場合と異なる
緑膿菌性角膜潰瘍 融解傾向の強い病変
病巣周辺の角膜浮腫の範囲が広い
円板状の病巣
初期治療
 ニューキノロン+アミノグルコシド頻回点眼
 よく反応する
 翌日には減少して、約1週間で瘢痕化
 アミノグルコシド点眼は早めに減量
  2〜3日後から減量し、7〜10日で中止
  長期使うと上皮障害
 その後、ニューキノロンをゆっくり切っていく
治療の2つのゴール
 @起炎菌を消滅させる
 A視機能を回復させる…長期を要し、角膜移植も

初期のパターン@
 最初は小さな病巣から始まる
  不整形、”棘状”の辺縁
  病巣が拡大し円板状に
   数時間単位で拡大
初期のパターンA
 病巣の拡大なし
 周囲の角膜浮腫
 毛様・結膜充血
 視力低下(1.2→手動弁)…一旦どんと悪くなる
アイファガン点眼液 チモロールより効果はやや弱い
BAK(−)
神経保護作用が期待される(米の報告)
副作用
 局所:濾胞性結膜炎(6ヶ月位してから)
 全身:とくになし
    ときに傾眠傾向
禁忌
 低体重出生児、新生児、乳児、2歳未満

効果の違い
 トラフでの強さ順
  PGs
  β
  α2
  CIA
 時間帯と効果
  PGs、CAI:1日を通じて
  β:日中強い、夜間弱い
  α2:夜間は効果少ない
白内障術後の悪性緑内障 房水が後部硝子体に流入
治療
 アトロピン点眼…毛様体筋を弛緩
 ×ピロカルピン点眼…毛様体筋を緊張させるため禁忌
 YAGレーザー
  後嚢切開+前部硝子体膜切開
 無効なら、硝子体手術
瞬目の摩擦による角膜症 CF(糸状角膜物)
SLK
LWE
suprachoroidal buckling scleral bucklingの問題点…buckleで強膜を内陥
 機械的眼球運動障害
 角膜形状変化
 脈絡膜循環障害
scleral bucklingの目的
 硝子体牽引を緩める
 原因裂孔周囲の網膜と脈絡膜を癒着させる
suprachoroidal buckling
 suprachoroidal spaceに粘弾性物質(ヒーロンX)を充満
 ヒーロンXは外皮内で8〜12M残留
 網膜冷凍凝固・PC・脈絡膜癒着に充分な期間
特発性眼窩炎症
(眼窩炎症性偽腫瘍)
様々なタイプがある
 anterior type
 diffuse type
 apical type
 lacrimal type
 myopic type
眼瞼腫脹
 眼瞼下垂を伴わない
MRIで脂肪に炎症
眼瞼挙筋にも炎症が及ぶことあり
眼瞼溝が浅くなる
治療
 ステロイド著効
 無治療で治ることあり
 よく再発
治療指針
 臨床所見(炎症所見)、画像所見(副鼻腔との連続性を否定)から診断
 抗生物質の有効性を否定
 経過観察
 >ステロイド内服
 >>トリアムシノロン局所注射
 >>手術
 >>メトトレキセレート内服(リウマチに準じて)
 >>放射線療法
バセドウ病眼症 眼科に特異的な自己免疫疾患
眼瞼腫脹、眼球突出、両眼上転障害、複視
MRI:眼窩炎症

バセドウ病
 2つの主な標的ターゲット
  甲状腺→甲状腺機能亢進症
        甲状腺腫
  眼窩組織→バセドウ病眼症
 
自然経過
 Wirersingaの仮説による活動性より遅れた経過(Fundeの曲線)
 ピークを超えても0には戻らず
 組織:筋肉→脂肪に変質
 終わる病気

治療
 繊維化なし→内科的治療
  TA眼窩内注射
  ステロイドパルス療法
  放射線療法
 繊維化・脂肪変性あり→外科的治療
  斜視
  眼瞼
  前部脂肪
 手術
  眼窩減圧術等…視神経症、眼球突出
  上前部眼窩脂肪除去
  ミューラー筋切除術+眼瞼矯正術
眼に関係するヘルペスウイルス             初感染時の疾患 再活性化時の疾患
HSV−1(HSV−1)口唇ウイルス  口唇ヘルペス、角結膜炎
HSV−2(HSV−2)性器ヘルペス  性器ヘルペス
VZV  (HHV−3)水痘      帯状疱疹
CMV  (HSV−5)無症候性    肺炎、網膜炎など
角膜ヘルペス @上皮型
 dendritic keratitis
  terminal bulb
  欠損辺縁部が強く染色→全体がきれいに縁どられる
 geographic keratitis
  遷延化して上皮欠損が拡大
  全体が縁どられた特徴は保たれる
A実質型
 円板状角膜炎だけでなく腫々のパターンの角膜混濁あり
 壊死性角膜炎
  実質型の重症型
B内皮型(炎)
 KPsを伴った角膜浮腫
 VZVが原因のこともある
帯状ヘルペス角膜炎 眼合併症は皮疹のピークより遅れて生じる
Hutchinsonの法則
 鼻尖・鼻翼に皮疹→眼合併症
偽樹枝状角膜炎
周辺部の多発性角膜上皮下浸潤
円板状角膜炎
内皮炎
角膜ぶどう膜炎
delayed mucous plaque
 帯状疱疹後、数ヶ月以上たってから角膜上皮下に小さい少し隆起した偽樹枝状・星芒状の病変
治療
 免疫反応が主の病態、かつ再発がまれ
 ステロイド点眼の積極的使用
サイトメガロウイルス角膜内皮炎 角膜浮腫+KPs(とくに coin lesion)
再発性・慢性の虹彩毛様体炎、眼圧上昇
中高年の男性
免疫正常者に発症
ヘルペスによる網膜炎 ARN
 HSV-1,2<VZV
PORN
 きわめて稀
 AIDS患者
CMV網膜炎
PCV 橙赤色隆起病変
OCT
 急峻な立ち上がり
 notch sign
 double layer sign
抗癌剤による眼障害 1.眼瞼浮腫
 グリベック:慢性骨髄性白血病と消化管間質腫瘍
2.角膜上皮障害
 キロサイド:白血病
 TS−1:胃癌
 タルセバ
3.涙道障害(流涙)
 TS−1
4.網膜障害
 1)taxane系薬剤
  アブラキサン
 2)tamoxifen網膜症
 3)MAPキナーゼ経路阻害剤
糸状角膜炎の治療 点眼麻酔後、ガラス棒で擦過除去、または無効鑷子でつまんで除
接着が強い場合、スプリング剪刀で起始部を切除
防腐剤無添加の人工涙液点眼およびステロイド点眼で消炎
涙液減少型ドライアイ→上・下涙点プラグ
治療用コンタクトレンズと防腐剤無添加の人工涙液併用
ヒアルロン酸点眼はムチンを蓄積、炎症を増強する可能性あり
ムコスタ点眼もムチン分泌促進のため悪化させる場合あり
眼瞼下垂、眼瞼内反症、眼瞼痙攣などの眼瞼疾患や固定内斜視が基礎疾患のことがある
MD値 日本人 無治療 NTG:-0.27dB/年

-15dB:危険領域
-20dB:生活不自由度増加
-25dB:機能的失明

手術を考慮
 -1dB/年と進行が速い
 MD<-15dB
 下方視野障害
眼瞼痙攣 眼瞼痙攣
 眼輪筋の過度な収縮
  眼輪筋の痙攣
  開瞼失行
  眼瞼下垂合併
  眉毛位置異常合併

 まばたきが多い
 眼を開けていられない
 人混みで人や物にぶつかる
 危険を感じるので車や自転車の運転を避ける

 重症度スコア
  Jankovic score…誘発試験
  BSDI…生活度

治療
 放置→進行
 ボトックス…第一選択
  6〜12W持続(最短3ヶ月間隔)
  大半は継続必要
   寛解10%あるが自然寛解でも10%ある
  コントロールはほとんどの症例で良好
  症状が軽いほど持続期間が長い
  眉毛挙上障害による眉毛動揺がある場合、効きにくい

 開瞼失行に対する手術
  眼輪筋切除
  前頭筋吊り上げ術
  眉毛挙上術

複雑化の要因
 @開瞼失行
 A眉毛挙上不全
 B下眼瞼痙攣=”下眼瞼くっつき症候群”
 C上眼瞼皮膚弛緩症
スズメバチ等による刺傷 早期の前房洗浄が有効
角膜移植後のヘルペス角膜炎 ドナーとホストの上皮が入り混じっているので、典型的な樹枝状角膜炎を呈しないことが多い
上皮欠損がホストグラフトジャンクションを越える
流涙症 1.分泌過多による分泌性流涙
 三叉神経刺激
  @結膜異物、角膜異物
  A感染性角膜炎
  B急性結膜炎
  Cアレルギー性結膜炎、アレルギー性鼻炎、春季カタル、巨大乳頭性結膜炎
  D点状表層角膜症
  E再発性角膜びらん
  Fドライアイ(奇異性流涙)
  G睫毛内反、睫毛乱生
  H顔面神経麻痺
  I縫合糸の露出
  J牛眼
  Kワニの涙症候群
2.導涙性流涙
 1)大人
  @涙道ポンプ機能低下:兎眼、眼瞼下垂、眼瞼外反、眼瞼弛緩
  A涙道メニスカスが遮断:結膜弛緩
  B涙道の閉塞:抗緑内障点眼、IDU、アミノグルコシド系、抗癌剤、アルカリ外傷、SJ症候群
 2)小児
  @先天性鼻涙管閉塞症
  A先天性涙嚢ヘルニア:涙嚢部発赤腫脹
  B先天性緑内障
  C先天性涙点欠損、涙小管形成不全、涙嚢欠損、涙点の位置異常、涙小管断裂
3.導涙性流涙と分泌性流涙が混在
 @甲状腺疾患:眼瞼突出→兎眼
 A瞬目不全:眼類天疱瘡の瞼球癒着・結膜嚢短縮
 B眼瞼外反と内反
PGs副作用 1.角膜ヘルペス
   発生機序不明
2.白内障術後→CME、ぶどう膜炎
   血液網膜関門、血液房水関門が障害→血管透過性亢進
3.結膜充血
4.角膜上皮障害
5.眼瞼色素沈着
6.虹彩色素沈着
6.睫毛の変化
7.Prostaglandin associated periorbitopathy(PAP)
   上眼瞼下垂、DUES、皮膚弛緩、眼窩脂肪の萎縮、眼球陥凹、下眼瞼の膨らみの平坦化、下方強膜の露出
涙小管炎 治療 生食で洗浄後、希釈ポピドンヨード液(32倍〜50倍)で涙道内洗浄
菌石ある場合は、涙点切開を行い、菌石の除去と希釈ポ液による洗浄を繰り返す
涙嚢炎 治療 2.5mlのシリンジに希釈ポ液を入れ、直針で涙小管経由で涙嚢内に入れる
涙嚢が軽く膨らんできたら注入を止めて吸引すると膿がシリンジに逆流する
この操作を繰り返す
先天性鼻涙管閉塞症 治療 プロービングを行う前に、母親に点眼と面貌による涙嚢マッサージを指導
 綿棒を用いて内眼角の下方の上顎前頭突起の壁(前涙嚢稜)に沿って綿棒を垂直に押し込んでマッサージを繰り返す
 通常、点眼の前後に1日3回、1分間行う
 小児の涙嚢を大人の指でマッサージすることはできない
 指についた菌で感染を引き起こすため、綿棒でできない場合はマッサージをしないように指導する
1〜2週間しても軽快しない場合、検査をかねたプロービングの適応
闇雲なプロービングは治療を困難にする
自然開通を期待する場合、涙嚢炎が慢性化してプロービングが困難になる場合がある
治療困難例は全身麻酔下で涙道内視鏡を用いた治療
ドライアイ
上流の原因の鑑別
水濡れ性の低下
 BUの拡がりが急速
蒸発亢進
 BUのタイミングが涙液の動きが止まった後
 BUの拡がりがゆっくり
涙液分泌の低下
 涙液が上方に移動するスピードが遅い
 BUのタイミングが涙液の動きが止まる前
ヘルペスウイルス角膜炎 上皮型
 HSV1
 樹枝状角膜炎
 地図状角膜炎(端はdendric)
実質型
 円板状角膜炎(実質浮腫)
 壊死性角膜炎(血管進入、混濁)
 病態は免疫反応
 治療:アシクリビル+ステロイド
内皮型
 VZV
 周辺部より生じる角膜実質浮腫・上皮浮腫+KPs
 内皮細胞が脱落
 病態不明、内皮細胞のウイルス感染または宿主の免疫反応
MGD
治療
根本的な治療法はない
1.患者教育
 Warm compress(温罨法)
  蒸しタオルはすぐ冷めるためあまり効果ない
  桐灰「あずきのチカラ」(電子レンジ)が有用
 lid hygiene
  アイシャンプー(メディプロダクト)ナチュラルローソンで販売
  オキュソフト(ホワイトメディカル)
2.上記+人工涙液点眼・脂質点眼
3.上記+ミノマイシン・テトラサイクリン内服
  クラリス…最近のリパーゼ分解
   200〜400mg/日 分2
   最低3ヶ月から4ヶ月
   定期的に採血…肝・腎機能チェック
4.上記+抗炎症剤の追加
軟性ドルーゼン 直径63μm(乳頭縁での静脈直径126μmの1/2)以上の軟性ドルーゼン1個以上
→前駆病変と診断可能
OCT
 内部反射を伴ったRPEのドーム状隆起
 IS/OS line不明瞭化
 進行するので問題
  小さいドルーゼン
    ↓
  大きいドルーゼン
    ↓
  色素沈着
    ↓
  萎縮………血管新生→CNV→滲出型
  色素脱出
    ↓
 地図状萎縮→萎縮型
 ドルーゼンのてっぺんの色素沈着
 CNV発生のサインになりうる
集簇性軟性ドルーゼン
 RAPの危険因子
萎縮型AMD 診断基準
 境界明瞭な地図状萎縮(GA)
GA→CNV発生頻度はかなり高い
 萎縮型でもCNV発生ありうるので観察必要
中心窩外GA…治療の対象
Reticular pseudodrusen
(RSD)
80才以上に多い
とくに上耳側
細かい点々のドルーゼン
日本人のAMD患者の10〜20%
CNV発生しやすく、RAPに多い(50〜80%)
出血・浮腫があればすぐに紹介
眼窩骨折
分類
1.部位
 下壁
 内壁
 内下壁
 上壁=頭蓋底骨折
 外壁=頬骨骨折
2.形状(折れ方)
 開放骨折
  明らかに折れている
 閉鎖型骨折
  一見折れていないように見える
  骨の弾性により元の位置に戻る(若木骨折)
  眼窩組織が骨折線に絞扼(トラップ)
  white-eyed blow out fructure
   所見に乏しい
眼窩骨折
問診
だぶって見える
 正面視での複視の訴えは少ない
眼を動かすと痛い
 複視の自覚がないこともしばしば
頬がしびれる
 三叉神経第U枝は小鼻、口唇、歯茎も支配
鼻をかんでまぶたが腫れた
 気腫
嘔気
 迷走神経反射
口を開けにくい、開けると痛い、噛み合わせができない
 頬骨・上顎骨骨折
鼻閉感
 鼻骨骨折
鼻水
 頭蓋底骨折(髄液鼻漏)
大阪回生病院
今川幸宏先生
眼瞼下垂
皮膚弛緩症
内反症
睫毛乱生(部分的も含む)
眼瞼外反
顔面神経麻痺
閉瞼不全
悪性腫瘍
甲状腺眼症
上下斜視 複視の出現
 5凵@明確な複視
 3凵@複視が出ることがある
 水平斜視では40刪ネ下では複視を訴えない
原因
 外傷、動眼神経麻痺、脳梗塞等
治療
 非侵襲
  プリズム眼鏡、フレンネル膜眼鏡
   角度大では分厚い
   角度小でも違和感が出ることがある
 手術
  回旋なし(上下斜視のみ)→上下直筋
  回旋あり→斜筋+上下直筋
 手術適応
  自然治癒なし…眼鏡で改善せず
  6ヶ月以上経過
  6ヶ月以内でも手術希望あれば
 麻酔
  昔は全麻
  JCHO大阪病院ではまず点眼麻酔、次にテノン嚢下追加
原田病 前房炎症、多発性滲出性網膜剥離が初発病変
視神経乳頭浮腫(90%):しばしば発赤して境界不明瞭
脈絡膜下に多量の浸出液が貯留すると網膜皺襞
発症後2ヶ月を過ぎると、ぶどう膜炎は消退しはじめ下液は吸収
眼底周辺部に小白斑、眼底・皮膚・睫毛・眉毛・毛髪の脱色素が始まる
2Mを過ぎると、ぶどう膜炎は消退し始め網膜下液は吸収される
眼底周辺部に小白斑、角膜輪部・眼底(95%)、皮膚(25%)、睫毛、眉毛、毛髪(60%)の脱色素が始まる
2〜3M後には脈絡膜色素脱失のため「夕焼け状眼底」
治療:ステロイド大量療法またはパルス療法
遷延例にはシクロスポリン
SLE 眼症状はドライアイと網膜症
網膜症:出血を伴う綿花状白斑
    閉塞性血管炎を起こしやすい
網膜症の治療:ステロイド全身投与
眼部帯状疱疹
Herpes zoster ophthalmicus
HZO
若年者でも発症するが、細胞性免疫能が低下した50才以上の中高齢者で急増
三叉神経節に潜伏していた水痘帯状疱疹ウイルスの再活性化
発症は通常生涯に一度だが、免疫不全者では数回繰り返し発症することがある
Hatchinson徴候 鼻背、鼻尖部の皮疹は鼻網様体神経の炎症を示唆する所見であり、眼合併症の発症頻度が有意に効率となる
眼部帯状疱疹
眼合併症
眼瞼に限局した場合は麦粒腫と誤診されやすい
まれに皮疹を欠くことがある(無帯状疱疹 zoster sine herpete)
強膜炎、上強膜炎
偽樹枝状角膜炎:角膜表層から隆起した病巣で、染色性が弱く、末端膨大部がない
        数ヶ月から数年後に発症することがある(delayed pseudodendrite)
アデノウイルス結膜炎の多発性角膜上皮下浸潤類似の円形病巣
強膜炎に連続して新生血管を伴い周辺部角膜に生じる角膜炎(強角膜炎)
単純ヘルペスウイルスによるものと類似した円板状角膜炎
肉芽腫性虹彩炎
続発緑内障
虹彩萎縮
網膜血管炎
動眼神経麻痺
全眼筋麻痺
海面静脈洞瘻症候群
視神経炎
眼部帯状疱疹
合併症
抗ウイルス薬の全身投与を7日間
通常はパラシクロビルまたはファムシクロビルの内服
重症例、免疫能低下例ではアシクロビル点滴静注
急性期の眼合併症に対し、アシクロビル眼軟膏
炎症の程度に応じてステロイド点眼
虹彩炎には散瞳剤
炎症が持続または再燃した場合、ステロイド点眼
SLK 因子
@眼瞼圧上昇 A涙層不足によるドライアイ B上方結膜弛緩症増悪
治療
@涙層不足に対し、ジクアス
A眼表面摩擦の軽減のため、ムコスタ
Bプラグ挿入
C明らかな上方Cchが存在すれば弛緩結膜を切除
腫瘍随伴網膜症
paraneoplastic syndrome
体内に腫瘍が発生した患者で、中枢神経に直接的な浸潤や転移を伴うことなく神経系の異常を呈する疾患群
CAR:cancer-associated retinopathy
MAR:melanoma-associated retinopathy
夜盲、視野欠損(+光過敏症、光視症)→中心視野障害、視力低下
心因性視覚障害
検査
視力
 例)すべて逆に答える
   全く反応しない
   近見と遠見が乖離
 打ち消し法
  6割以上で1.0以上
  反応せず 1割
 遠視側に振ってから、徐々に減少させて、視力を見る
中心フリッカー
 値にばらつき
 結果の矛盾
 やる気がない
 6Hzでも動いていると答える
色覚
 非定型的
 全くでたらめで再現性に欠ける
 頑張ろうという態度に書ける
視野
 8割に異常
 偽陰性が多い
心因性視覚障害
疫学
男女比
 男:女=5:1
原因
 家庭 45%
 学校 20%
 不明 25%
 *寂しいという気持ちの表れであることが多い
対策
 心因性について説明
 原因と思われることを解決
 通院してもらう…通ってもらうことで安心
 プラセボ点眼 1日4回
治癒
 3割
網膜分離症 先天性
老人性…周辺部、網膜嚢胞
続発性
 乳頭部先天性…乳頭ピット、朝顔症候群
 強度近視…牽引
 硝子体網膜症候群…牽引
 増殖網膜症
 その他(緑内障?)
乳頭部先天異常に伴う網膜剥離 乳頭ピット
朝顔症候群
乳頭周囲ぶどう腫
乳頭コロボーマ
乳頭ピットの網膜剥離 40%に網膜剥離発生
 乳頭耳側が50%以上
網膜分離の中に網膜剥離がある
網膜剥離発症年齢 平均30才
子供では打撲が契機
分離症のみでは視力良好
自然経過
 分離→剥離
子供では自然回復あり
再発性角膜上皮びらん 原因:上皮下に角膜上皮残渣物
治療:上皮接着不良部位をゴルフメス(背面の鈍の方)で掻破し残渣物を除去
   痛いときは、NSAID1滴1回だけ点眼
   その後、2ヶ月治療用SCL(最低でも1ヶ月)
   正常な接着になるまでには2ヶ月かかる
アミロイド 涙液+ラクトフェリン(変性した蛋白の一種)→角膜バリア通過して凝集・集合
アミロイドの角膜沈着 角膜ジストロフィー
 膠様滴状
 格子状
 顆粒状typeU(旧アベリノ)
2次性(女性が80%)
 睫毛
  治療:角膜表層切除+治療用SCL+内反症手術
 円錐角膜
 コンタクトレンズ等
シールド潰瘍 Shield=西洋の盾 円形ないし楕円形
結膜ヘルペス
輪部ヘルペス
結膜、輪部に denrite lesion
結膜嚢胞 移植嚢胞
 結膜手術後、外傷
貯留嚢胞
 副涙腺の閉塞
TS−1
薬剤毒性
角膜上皮障害
涙小管閉塞
結膜上皮侵入…まれだがある(上方が多い?)
結膜上皮乳頭腫 有茎型 Pedunculated type
花弁型 Sessile type
デレン 角膜周辺部の凹窩
涙液で覆われないため乾燥
原因:翼状片、レクトミー後、瞼裂斑等の輪部結膜のelevation
治療:抗乾燥、眼軟膏、治療用SCL
遷延性角膜上皮欠損 SPK→ハリケーン角膜症→Epithelial crack line→遷延性角膜上皮欠損
前駆病変 6〜24ヶ月間隔で観察
AMD
カテゴリー
カテゴリー1:少数の小型ドルーゼン
カテゴリー2:多数の小型ドルーゼン
       少数の中型ドルーゼン
カテゴリー3:大型ドルーゼン
       多数の中型ドルーゼン
       黄斑部の中心窩外地図状萎縮
カテゴリー4:滲出型
       萎縮型
AMD
サプリメントの適応
カテゴリー3、4
立体視のスクリーニング 2 pencil法
 上下で2本の鉛筆の先を合わせる
Titmas stereo test
 7/9 60秒で中心窩融像
抗カルジオリピン抗体 抗リン脂質抗体症候群を始めとする膠原病の検査
SLE、RA、SS、Becet病に適応
視神経乳頭血管炎
ODV
Optic disc vasculitis
若年者のCRVO様眼底を見れば一応疑う
・乳頭浮腫型
・CRVO型
毛様網膜動脈 正常者の30〜40%に存在
脈絡膜循環に起因
ODVで閉塞を合併することがある
外眼部感染症
問診
@ヘルペス、カタル性角膜炎、再発性角膜びらんの既往
A前医 抗生物質・ステロイド点眼の使用
B全身:アトピー、自己免疫疾患、糖尿病
C外傷
D乳幼児との接触生活→肺炎球菌(30歳台と60歳台に多い)
E鼻閉→黄色ブドウ球菌
Fコンタクトレンズ
外眼部感染症
重要な細菌
グラム陽性球菌:黄色ブドウ球菌、肺炎球菌
グラム陰性桿菌:インフルエンザ菌、緑膿菌
緑膿菌 CLが原因…若年者…ケースの汚染
 鼻涙管閉塞…高齢者…溜まった涙液で増殖
輪状膿瘍
初期はムチン様物質付着、不整形
治療:キノロン点眼 1時間毎のようにしっかりと
一過性炎症増悪
 緑膿菌、モラクセラ
PED
(遷延性上皮欠損)
円形、灰白色
菌は陰性
治療:抗菌薬↓、消炎薬・ステロイド↑
セラチア CLケース
MSSA角膜炎 アトピー
MRSA角膜炎 キノロン耐性
易感染性眼表面
肺炎球菌角膜炎 小児からの飛沫感染
軽い外傷を契機
6歳以下の健常小児で肺炎球菌とインフルエンザ菌保菌率50%
細菌性結膜炎
3大起因菌
黄色ブドウ球菌
インフルエンザ菌
肺炎球菌
細菌性結膜炎
黄色ブドウ球菌
片眼が80%
細菌性結膜炎
インフルエンザ菌
感冒症状を伴いやすい 75%
両眼 55%
細菌性結膜炎
肺炎球菌
小児接触率高い 90%
両眼 60%
球結膜充血が強い
 EKCと間違えやすい
細菌性角膜炎
治療
MSSA、グラム陽性球菌疑い:フルオロキノロン(1時間毎)+セフェム系(1時間毎)
緑膿菌、グラム陰性桿菌疑い :フルオロキノロン(1時間毎)+アミノグルコシド系(1日4〜5回)
○夜間受診なら、2つの点眼薬を交互に15分毎に3時間点眼
グラム陽性球菌の炎症遅延 感染アレルギー
ステロイド点眼のタイミング
 抗菌点眼後ある一定の効果後ぐずぐずして治らないとき
併発症としての細菌性角膜炎 マイボーム腺炎、眼瞼炎
涙道閉塞、慢性涙嚢炎
毒素に対する反応?
遅延型過敏反応?
再発しやすい結膜炎 鼻腔内黄色ブドウ球菌保菌率 90%と高い(permanent carrier)
細胞密度(CD) 正常≧2,000
<500なら水泡性角膜症の危険性
デスメ膜断裂線 円錐角膜…横方向
分娩時外傷…縦方向
牛眼…同心円 Haarb's striae
PE関連角膜内皮症 PEX→高度の内皮障害
内皮にPEX沈着
浅前房ほど内皮数少ない
薬剤性内皮障害 抗パーキンソン薬
 アマンタジン(シンメトリル)
抗精神病薬(うつ病)
 Major tranquilizer
  ブチロフェノン系
  フェノチアジン系
  イミノディベンジル系
ムンプス角膜内皮炎 ムンプス、水疱瘡→内皮炎
網膜色素変性症 Rod-cone dystrophy
眼底正常、若年者→見逃されることあり
 暗い所でよくぶつかる
無色素性RPも発見困難
Ellipsoid zoneが黄斑部にしかない
 黄斑部には全視細胞の20%しかない
遺伝子:EYSが最多
     常染色体劣性遺伝型RPの約20%
錐体ジストロフィ 羞明・昼盲、色覚異常、視力低下
ring状黄斑変性
OCT:EZ不明瞭
中心暗点
錐体は黄斑部には20%しかない
眼底はさまざま
 Bull's eye
 黄斑萎縮
 正常眼底
 
明るい所で見えにくい…錐体ジストロフィ
暗い所で見えにくい……網膜色素変性症
Stargart病 8〜12才の視力低下
心因性と誤診されやすい
 軽度の黄斑萎縮に気付くことが重要
黄斑ジストロフィ
 黄斑萎縮と黄色斑(flecks)
OCT
 黄斑が薄い
 EZが不明瞭
予後不良
Occult macular dystrophy 黄斑のみの錐体障害
診断:局所ERG
視力は低下するが、全体視野は良好
視力予後は比較的良く、0.1〜0.5に低下し、0.1以下はまれ
眼底・FA正常
OCT
 ELM
 EZ(IS/OS) :中心部で存在しない
 IDZ(cost):なしまたは不明瞭
 RPE
弱視と紛らわしい症例 @常染色体視神経萎縮(ADOA)
A全色盲(杆体一色覚)
B先天性網膜分離症(若年網膜分離症)
C先天停在性夜盲(不全型)
D先天停在性夜盲(完全型)
E黄斑低形成
F網膜色素変性症
常染色体視神経萎縮
(ADOA)
RNFLはほとんどない、GCC↓
パネルD−15:トリタン
 トリタンは1本でも出れば異常
乳頭のvariationは多い
ごくゆっくり進行し続ける
全色盲(杆体一色覚) 眼振
羞明…眼を細める
眼底は正常が多いが、黄斑の反射が不明瞭で粗雑(黄斑萎縮)の場合もある
OCT:EZが中心部でない…視細胞の病気
生来の視力不良
ERG:杆体は正常、錐体は反応なし
AR
先天性網膜分離症
(若年網膜分離症)
遠視はあるが、弱視になるほどではない
黄斑:車軸状眼底
OCT:網膜分離、中心窩が盛り上がる→遠視
XR
先天停在性夜盲(不全型) 近視が強くないのに、強度近視のような視神経乳頭…視神経形状異常(三日月型)
遠視〜近視
OCT:正常
ERG:杆体減弱
    陰性型(b波の振幅がa波より小)
夜盲なし
ARまたはXR
視力矯正をすると成人になったとき0.7位に視力が上がることが多い
先天停在性夜盲(完全型) ERG:杆体は反応なし
    陰性型
強い夜盲
強度近視…近視眼底
黄斑低形成 黄斑反射なし
OCT:中心窩のくぼみなし
眼内腫瘍 小児
 白色
  悪性
   網膜芽細胞腫
  良性
   星細胞過誤腫
成人
 白色
  悪性
   脈絡膜転移癌(腎眼は例外で赤色)
   悪性リンパ腫
 黒色(褐色):以下の鑑別は困難
  悪性
   悪性黒色腫
    網膜下液、オレンジ色素、腫瘍辺縁が乳頭の3mm以内
  良性
   母斑・黒色細胞腫
眼窩原発悪性腫瘍 成人
 悪性リンパ腫、涙腺由来の悪性腫瘍が多い
小児
 肉腫が多い
 急速に増大する場合、横紋金肉腫をまず考える
遺伝性網脈絡膜疾患 1.進行性夜盲症
 @網膜色素変性症
 Aコロイデレミア
 B脳回状脈絡膜萎縮
 Cクリスタリン網膜症
2.停在性夜盲
 @小口病
 A白点状眼底
 B先天停在性夜盲
3.錐体機能不全
 @錐体(杆体)ジストロフィ
 A杆体1色覚
 BS錐体1色覚
4.黄斑ジストロフィ
 @Stargardt病
 ABest病
 B中心性輪紋状脈絡膜ジストロフィ
 Cオカルト黄斑ジストロフィ
網膜色素変性症
治療
@0.15%ウノプロストン
A網様体神経栄養因子インプラント
BアデノウイルスPE由来因子による遺伝子治療
CiPS再生医療
コロイデレミア 全脈絡膜萎縮
X-linked
進行性の急進性狭窄
母(保因者)に眼底異常
adeno-associated virus vector
脳回状脈絡膜萎縮 ぼこぼこしたものが周辺から中心へ
AR
高オルニチン血症
幼少時より夜盲、進行
クリスタリン網膜症 AR
中年発症(すなわち軽度)
夜盲
網膜に光沢のある点状沈着物
白点状眼底 AR
眼底に無数の白斑
黄斑・錐体ジストロフィ合併
MacTel 特発性
毛細血管瘤とFA漏出
Type1と2(Yannuzzi分類)
MacTel
Type1
血管瘤型
男性、片眼、40才位、日本人に多い
初診時視力 0.5位
無治療で治ることがある
悪化なら治療
 PCで血管瘤凝固
特徴的な所見
 硬性白斑+血管瘤+黄斑浮腫
  耳側縫線を巻き込んで広がる
鑑別診断
 BRVO(とくに黄斑分枝)
 DR
 放射線網膜症
MacTel
Type2
傍中心型
検眼鏡的に所見なし
性差なし、両眼、50〜60才、欧米人に多い
網膜の不透明化
FA:耳側から始まる漏出
OCT:網膜内外層の萎縮、網膜下新生血管
原因:Muller cellの変性?→毛細血管変化は二時的か
自然経過:変視症、読書能力↓
鑑別診断
 糖尿病網膜症
 放射線網膜症
 黄斑円孔
 AMD
病初期の診断は困難
治療:有効なものなし
   PCは無効、むしろ有害
CRVO
基礎知識
起床時に気付くことが多い
若年者でも発症
 乳頭炎型のCRVO
  全身検索
  まずステロイド
危険因子:高血圧症、糖尿病
遠視、緑内障眼に多い
CRVO
疫学
BRVOの1/5〜1/10
僚眼に生じるリスクは年間1%
偶然に生じる疾患と考えられる
視力予後
 初診時視力と強く相関
  何もしなければ少し悪くなる
所見
 黄斑浮腫…視力に直結
 黄斑部NPA…視力↓↓
 周辺部NPA…NVGのリスク
CRVO
分類
切迫型 impending
非虚血型 non-ischemic
虚血型 ischemic

CRVO
hemi-CRVO
切迫型CRVO 主幹静脈の拡張・蛇行、斑状の網膜出血
視力障害(±)
軽度の黄斑浮腫(±)
FA:NPA(−)
黄斑浮腫による視力低下が無ければ経過観察
非虚血型CRVO NPA少ない
予防的PRP不必要
切迫型→虚血型への進展はありうる
虚血型CRVO 広範囲NPA
NV、硝子体出血に対してPRP
 とくにNVG予防が重要
虹彩/隅角NV
 NPA、視力低下、蛇行大…リスク大
3ヶ月がピーク
 1年以内に生じて、それ以降は稀
 3ヶ月までにPC
抗VEGF阻害剤で遅らせられるが、遅れて発症することあり
 病態を治すのではないため
日本での考え方
 まずPC
欧米での考え方
 CVO studyでは有意差無し
 NV(+)ならPC
CRVO
治療目標
非虚血型
 黄斑浮腫に対して
虚血型
 NVG予防・治療
 視機能の大きな低下
 黄斑浮腫があれば治療検討
CRVO
まとめ
最終視力は最初の視力に相関
非虚血型:PRPは原則不要
ME:治療を考慮
非虚血型:NVG予防のためPRP推奨
     高度な視力低下になることが多い
CRVOに伴う網膜虚血 軟性白斑 retinal whitening
BRVOの1/5〜1/18
周辺部の斑状出血
 大型…虚血
 小型…非虚血
急な出血↑(とくに大型)…再閉塞を疑う
非虚血型のOCT
 急峻なSRD
  網膜内層の層構造の乱れ…実際は虚血を示唆
CRVO
治療
内科的
 抗VEGF阻害剤…第1選択
  即効性あり
  繰り返し必要
外科的
CP
Learning Effect
最初は低めに出て、1〜2年間徐々に上がり、3〜4回目にピークになることが多い
CP
QOL
下方は上方の2倍重要
10°内方は外方より4倍重要
PPC
CP
ハンフリー SWAP blue on yellow
 SAP white on whiteに5年先行
 特異度・再現性は落ちる
 進行の判定には疑問
オクトパス Flicker perimetry
薬剤性眼瞼痙攣 Sensory-motor dysintegration
 過敏…ジストニア
 精神症状…抑うつ
 感覚過敏
本態性:薬物=6:4
症状
  開瞼困難
  羞明
  眼痛・異物感 
 主訴
  まぶしくて開けにくい
  痛くて開けにくい
 白内障術後の10%に発症
治療
 ボトックス…軽症に
 Muller筋タッキング
 抗コリン薬(アーテン)
 固有知覚の応用
 遮光レンズ(刺激↓)、クラッチ眼鏡(感覚トリック)
 疾患の理解(家族を含め)
起因薬物
 デパス
  感覚過敏が強い
 睡眠剤
  ギャバa受容体作動薬
   ベンゾジアゼピン
   ベンゾジアゼピン環を持たない非ベンゾジアゼピン(マイスリー等)
  cf:ロゼレム、ベルソムラなら可
Pachychoroidal neovasculopathy アジア人に多い
脈絡膜肥厚と拡張脈絡膜血管の直上にあるT型CNV
PCVを呈する
CSCの既往歴
若年者の視神経乳頭陥凹 若年者の緑内障
 発達緑内障
 続発緑内障

発達緑内障
 虹彩・隅角の形成異常
  1.早発:10才未満
  2.遅発:10〜20才代
  3.Peters、無虹彩等
 ◎同心円状に拡大

続発緑内障
 主な原因
  ステロイド
  先天性白内障術後 20%
  未熟児網膜症
  網膜芽細胞腫

POAG
 40才以上でも0.3%
NTG
 40才未満で0.9%の報告
 視神経乳頭異常との鑑別が必要

SSOH
 鼻上側NFLD
 乳頭血管の上方偏位
 乳頭上半分の蒼白化
 日本人の有病率0.3%
ぶどう膜炎
診断のポイント
1.両眼性か片眼性か
 両眼性…体全体の病気を疑う
  VKH、サルコイドーシス、ベーチェット
 片眼性…感染症を疑う
  結核、ヘルペス、桐沢型
2.部位と経時的広がり
 あるフォーカスから…感染
 全体が同時発症
3.炎症の質
 肉芽腫性
  マイクロファージ+リンパ球
  細胞は集まっている
  VKH、サルコイドーシス(結節→雪玉状)
 非肉芽腫性
  好中球
  細胞の配置はばらばら
  ベーチェット病、真菌性眼内炎

 固まり病変
  まとまったKPs
  サルコイドーシス、CMV
 散らばり病変
  散ったKPs
  急性前部ぶどう膜炎、潰瘍性大腸炎
ぶどう膜炎
治療のポイント
急性…病理…抗生剤優先
慢性…生体防御反応による炎症…抗炎症薬併用

1.急性感染症
  治療:抗生剤、ステロイドは×
  病原体除去
 転移性内因性眼内炎
  細菌:真菌=1:2
  半分はカンジダ…細菌より進行遅い
 サイトメガロウイルス網膜炎
  90%は潜伏感染
  免疫不全状態で活性化
2.亜急性感染症
 治療:抗生物質+ステロイド
 結核、梅毒、トキソプラズマ等、ARN
 結核
  サルコイドーシスとの鑑別困難
 梅毒
  いろいろなパターン…ごま塩状、虹彩炎・視神経炎のみもある
 猫引っかき病
  網膜分離症があった所に星芒状白斑…7日目頃
3.慢性感染症
 治療:ステロイド
 HTLV−1関連ぶどう膜炎
  眼底:小結節状沈着物、ベール状硝子体混濁
  サルコイドーシスとの鑑別困難
  九州に多い。キャリアのうち1/1000人が発症
 免疫回復ぶどう膜炎(immune recovery uveitis , IRU)
  免疫回復後、既に鎮静化し活動性のないCMV網膜炎罹患眼に硝子体混濁
眼部帯状ヘルペス 虹彩炎を伴うことがある
分節状萎縮 sector atrophy
 鼻毛様体神経を介して鼻尖側が
黒色細胞腫 虹彩に黒い腫瘤
緑内障点眼薬
副作用
β:喘息、COPDに禁忌
α2:脳血管障害あり→血圧↓
アイファガン:濾胞性結膜炎
グラナテック、アイファガン:急性結膜炎(しばらくすると突然)
特発性黄斑円孔 黄斑部の視細胞が広がる→
見え方としては物が小さく見える。暗点なし。
アムスラーチャート 固視点が見えるか…中心暗点
周囲の四角が見えるか…視野
内部の網目が見えるか…傍中心暗点
線が歪んでいないか
動き、揺れ、輝き、色の変化
異常部位の位置
強度近視
治療
浮腫(+)=活動性(+)→治療の対象
PDTはしない
抗VEGF阻害剤
 早期治療が重要
 83%は3回までの注射でドライに
 追加治療(再発)
  早期の再発も多い
治療の問題点
 再発(経過観察は1M→3M→6Mへと)
 網脈絡膜萎縮
  抗VEGF阻害剤を4年間注射で70〜80%でCRAが進行
mCNVが生じやすい眼球形状
 後部ぶどう腫 posterior staphyloma
 MTM myoic tracition maculopathy
レーベル病
LHON
急性〜亜急性の高度な視力低下、中心暗点
若年者(高齢者もありうる)
男女比:男が80〜90%
DNA変異があるうちの、男40〜50%、女10〜20%に発症
喫煙、飲酒、外傷が発症の契機になることがある
ミトコンドリア病
 コエンザイムQ10が有効か
 母型遺伝
  X染色体連鎖劣勢遺伝子の関与?
自己免疫性視神経症 何らかの自己抗体(+)の視神経炎
脱髄ではない
optic disc pit 視神経乳頭コロボーマの軽症型
楕円形の灰白色〜白色の陥凹
30才位
黄斑剥離を合併→pit macular syndrome
prism diopter 凵℃牛キ/距離
例:40凵{40凵80
40凵21.8°
40凵{40凵43.6°
43.6°=95.2
∴40凵{40凵95.2
外眼筋
名称と作用方向
    RSR RIO         LIO LSR
RLR         RMR LMR         LLR
    RIR RSO         LSO LIR
外眼筋
神経支配
動眼神経(NV):MR、SR、IR、IO
滑車神経(NW):SO
外転神経(NY):LR
覚え方”LR6SO4”
眼球運動の用語 ひき運動 duction…単眼運動
 外転(外ひき) 内転(内ひき) 上転(上ひき) 下転(下ひき)
 内回旋 外回旋
向き運動 version…両眼の同じ方向への運動
 右向き 左向き 上向き 下向き
 右回旋 左回旋
よせ運動 vergence…両眼の逆方向への運動
 輻輳 開散
 内回旋 外回旋
ティトマスステレオテスト Fly
 3000sec=26mm浮き上がる
Circle
 1…800sec=7mm浮き上がる
 6…80sec =0.7mm浮き上がる
 9…40sec =0.35mm浮き上がる
Hirschberg 角膜辺縁 45°
瞳孔辺縁 15°
偽外斜視 大きな陽性κ角
ROPに多い
黄斑が耳側にずれている…黄斑変位
陰性κ角は強度近視性斜視でみられることがある
カバーテスト 1.固視眼を見つけて遮蔽
2.遮蔽していない目の動きを見る
3.アンカバーで反対眼の動きを見る
4.固視眼を交代し、逆眼を遮蔽
5.斜位の場合は、さらに交代カバーでずれを見る
斜視角の定量 交代プリズムカバーテスト Alternate(×Alternative) prism cover test
上斜筋麻痺 下斜筋過動
上斜筋麻痺の頭位異常
 健側に頭部頸斜
 健側に顔を回す
 顎下げ
Park's 3 step method
 R−L−R(右上斜視、左方視で悪化、右頭部頸斜で悪化):右上斜筋麻痺
 R−R−R:左下斜筋麻痺
 L−R−L:左上斜筋麻痺
 L−L−L:右下斜筋麻痺
 *RRR・LLLは下斜筋麻痺、RL交互は上斜筋麻痺
オルソケラトロジー
近視進行抑制
メカニズム:周辺部遠視性デフォーカスの改善
OK後コマ様収差↑→偽調節量↑、多焦点性→毛様体筋の調節負荷を軽減…アトロピンと共通
近視進行抑制効果
 AT>OK>BFSCL
CMV内皮炎 サイトメガロウイルス:ヘルペス科
易感染性のない人にも感染
診断基準
 小円形に配置する白色KP(coin lesion):確定
 繰り返す虹彩毛様体炎
 内皮細胞減少
治療
 アシクロビル×
 ガンシクロビル○
再発
 1/3
 ガンシクロビル点眼持続で予防可能
予後
 透明61% 移植18% 内皮機能不全21%
PCV 検眼鏡所見:燈赤色隆起病変(専門医のカラー写真だけの確定診断率47〜70%)

日本人に多い
 PCV  55%
 tAMD 35%
 RAP   5%

OCT
 RPEの急峻な隆起(ポリープ状病巣)
 Double layer sign
 脈絡膜が厚い…脈絡膜血管透過性亢進
  Pachychoroid neovasculopathyの一種

網膜下血腫症例の多くがPCV
PCVの中にはCSC類似の所見を示すものがある
RAP 網膜血管由来のNVが網膜下へ増殖
女性の多い

検眼鏡所見
 網膜内出血
 多発性癒合状ドルーゼン

OCT
 CME
 PED断裂し網膜内新生血管と癒合
 脈絡膜薄い

脈絡膜膜の厚さ
 PCV>tAMD(正常付近)>RAP

傍中心窩の網膜新生血管網から発生
 →中心窩はCMEのみことあり
 →CSCに見える

Retinal pseudodrusen
 RAPで80%
 上方血管アーケードに多い
 3年以内に必ず僚眼に発症
  →必ず両眼の検査が必要
 僚眼の所見は特徴的
  多発性ドルーゼン
  RAP
  巨大瘢痕

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